GRAVIDEZ SEGUNDA PARTE

Primeira etapa: dilatação[editar | editar código-fonte]

O período de dilatação é o intervalo de tempo desde o início do trabalho de parto até à dilatação completa do colo do útero (cerca de 10 cm). Esta etapa é a mais longa do trabalho de parto, podendo ultrapassar as 12 horas no primeiro filho. A etapa de dilatação pode ser dividida em duas fases: a fase latente e a fase ativa. Na fase latente, que dura em média 8,5 horas na primeira gravidez, as contrações do útero tornam-se gradualmente mais intensas e ritmadas, o colo do útero contrai-se e dilata até cerca de 4 cm e a sensação de desconforto ainda é mínima. Na fase ativa, o colo do útero dilata entre 4 e 10 cm e a parte com que o bebé se apresenta (geralmente a cabeça) começa a descer pelo canal de parto, pelo que a mãe começa a sentir a necessidade de fazer força. A fase ativa dura em média 5 horas na primeira gravidez e 2 nas gravidezes seguintes.^[41][49]

Se, ao fim de 24 horas após a rotura das membranas, o trabalho de parto ainda não tiver começado, geralmente é necessária a indução do parto para reduzir o risco de infeção causado pela entrada das bactérias da vagina no útero. O parto é geralmente induzido com a administração de ocitocina. Ao dar entrada no hospital, geralmente com contrações fortes de 5 em 5 minutos e uma dilatação superior a 4 cm, são feitos vários exames e análises de sangue e urina, controla-se o ritmo cardíaco da mãe e do feto e é avaliada a apresentação do feto. Se, durante a rotura das membranas, o líquido amniótico se apresentar com uma coloração esverdeada, significa que o feto defecou mecónio para o líquido e pode ser um indicador de sofrimento fetal.^[41]

Segunda etapa: expulsão[editar | editar código-fonte]

A fase expulsiva é o intervalo de tempo desde a dilatação completa do colo uterino até à expulsão completa do bebé pela vagina. Esta etapa pode durar até 60 minutos na primeira gravidez e cerca de 15-30 minutos nas gravidezes seguintes. A posição e apresentação do feto determinam como vai passar pela vagina. Nas semanas anteriores ao parto, normalmente o bebé dá a volta para que a cabeça se apresente de frente para a vagina (apresentação cefálica). Esta é a apresentação mais segura e frequente. A apresentação de nádegas (podálica) e de ombros (transversal) fazem com que o parto seja mais complicado, ao tornarem mais difícil a passagem do feto no canal vaginal. É durante esta etapa que é pedido à mãe que faça força em cada contração, de modo a deslocar o feto pela vagina, descontraindo entre as contrações. Em algumas situações é necessário realizar um pequeno corte cirúrgico do períneo (episiotomia) para evitar rompimentos dos tecidos.^[41][49]

Terceira etapa: dequitadura[editar | editar código-fonte]

O contacto entre a pele da mãe e do bebé nas duas horas a seguir ao parto diminui o choro, melhora a interação mãe-filho e ajuda a mãe a conseguir amamentar.

A dequitadura é o intervalo de tempo entre a expulsão do bebé e a expulsão da placenta e normalmente dura poucos minutos.^[41] A expulsão da placenta tem início com o desprendimento fisiológico da placenta da parede do útero.^[50] Mais de metade das mortes maternas acontece nas 24 horas posteriores ao parto e são causadas principalmente por hemorragias pós-parto. A Organização Mundial de Saúde recomenda que seja feita a gestão ativa da terceira etapa do parto, de modo a diminuir o risco de hemorragias pós-parto. A gestão ativa consiste na administração de uterotónicos durante ou após a expulsão do feto, na remoção controlada do cordão umbilical e da placenta e em massagem uterina.^[51][52]

Puerpério[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Puerpério

O puerpério, ou período pós-natal, tem início imediatamente a seguir ao nascimento e prolonga-se por seis semanas. Durante este intervalo, o corpo da mãe regressa ao estado anterior à gravidez, incluindo a alteração na quantidade de hormonas e no tamanho do útero. No período imediatamente a seguir ao nascimento, a libertação de hormonas faz com que a mãe e o bebé criem uma ligação única. A mãe liberta ocitocina, a qual também é libertada durante a amamentação. O contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido imediatamente a seguir ao parto apresenta benefícios para ambos: diminui o choro, melhora a interação mãe-filho e ajuda a mãe a conseguir amamentar. A Organização Mundial de Saúde recomenda que se promova o contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido nas duas horas imediatamente a seguir ao parto, uma vez que é neste intervalo de tempo que estão mais alertas, em comparação com as horas seguintes.^[53][54]

Parto por cesariana[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Cesariana

O parto por cesariana é uma opção apenas quando existem razões médicas que o justificam, uma vez que também tem riscos associados.

Uma cesariana é um procedimento cirúrgico em que é feita uma ou mais incisões no abdómen e útero da grávida para fazer nascer o bebé. Este procedimento é geralmente realizado quando um parto vaginal coloca em risco a saúde da mãe ou do bebé. Antes da incisão são administrados antibióticos. É feita uma incisão no útero, a qual é alargada ao longo do eixo céfalo-caudal, sendo depois extraído o bebé e, por fim, a placenta.^[55] É usada anestesia local em 95% das cesarianas, sendo as mais comuns a anestesia espinhal e a combinação de anestesia espinhal com anestesia epidural. Em ambas a grávida permanece acordada.^[56]

Entre as razões médicas mais comuns que justificam a realização de uma cesariana estão a placenta prévia, infeção por VIH, pélvis contraída, apresentação do feto difícil ou uma cesariana anterior. Entre os potenciais benefícios são citados a maior segurança para o bebé, menor trauma no soalho pélvico para a mulher, conveniência e ausência das dores do trabalho de parto. No entanto, as cesarianas também estão associadas ao aumento do risco de morbilidade ou mortalidade para a mãe, sequelas psicológicas adversas, infeções pós parto e problemas nas gravidezes futuras, incluindo rotura do útero e um risco acrescido de morbilidade neonatal. Pensa-se também que as diferenças fisiológicas da cesariana para o parto vaginal possam ter implicações no bebé, uma vez que a cesariana pode aumentar o risco de problemas de saúde a curto e a longo prazo.^[57][58]

No entanto, e apesar dos riscos, algumas cesarianas são realizadas a pedido da mãe e sem uma razão médica que a justifique.^[59] A Organização Mundial de Saúde e as recomendações internacionais alertam para que não sejam realizadas cesarianas antes das 39 semanas e que não sejam realizadas cesarianas sem que exista uma justificação médica. Em muitos países, recorre-se a cesarianas com maior frequência daquilo que é necessário (idealmente entre 10 e 15%), pelo que muitos governos e instituições promovem programas para diminuir a prevalência de cesarianas em relação ao parto vaginal.^[60]

Acompanhamento médico pré-natal[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Diagnóstico pré-natal

Ao longo da gravidez, são realizados de forma periódica vários exames e consultas. Os exames de rastreio destinam-se a avaliar o grau de risco da gravidez e incluem análises ao sangue, análises à urina e ecografias Alguns são exames de rotina realizados em todas as grávidas, enquanto que outros são realizados apenas em determinado grupo de risco. Quando um exame de rastreio indica risco acrescido para determinada doença, geralmente é seguido por um exame de diagnóstico que confirma a presença dessa doença.^[61]

Consultas médicas[editar | editar código-fonte]

	Batimento cardíaco fetal MENU 0:00 Nas consultas de acompanhamento é possível ouvir o batimento cardíaco do feto com recurso a um monitor fetal Doppler portátil.
Problemas para escutar este arquivo? Veja a ajuda.

A primeira consulta médica durante a gravidez é geralmente realizada entre as seis e oito semanas de gestação, ou entre duas e quatro semanas de atraso do período menstrual. Nesta primeira consulta exaustiva são calculadas a idade gestacional e a data prevista de parto e realizados diversos exames e análises para determinar o estado de saúde da grávida e potenciais riscos à gravidez. Determina-se o peso, altura e a pressão arterial e são examinados o pescoço, tiroide, mamas, abdómen, membros, coração, pulmões e os olhos. São também pedidas análises sanguíneas para a contagem de células, determinação do grupo sanguíneo, antiRH e deteção de doenças sexualmente transmissíveis como a sífilis, hepatite, gonorreia, VIH, rubéola e clamídia. É também realizado um exame ginecológico que determina o tamanho e posição do útero e eventuais anomalias. Pode ser realizado um teste de Papanicolaupara a presença de cancro do colo do útero e exames genéticos em mulheres em grupos de risco para o desenvolvimento de fetos com malformações genéticas. Em mulheres negras e de origem mediterrânica podem ser feitos testes à drepanocitose.^[62]

As consultas de acompanhamento são geralmente agendadas de quatro em quatro semanas até às 32 semanas de gestação, sendo a partir daí de 2 em 2 semanas até às 36 semanas, e uma vez por semana até ao parto. Nestas consultas são anotados o peso, tensão arterial e tamanho e forma do útero. Em cada consulta é recolhida e analisada uma amostra de urina para detectar a presença de açúcar, que pode ser um sinal de diabetes, e de proteínas, que podem ser um sinal de pré-eclampsia.^[62]

Análises ao sangue[editar | editar código-fonte]

Na primeira consulta são geralmente realizadas análises ao sangue de rotina a todas as grávidas. Se a grávida fizer parte de um grupo de risco, podem ser adicionalmente realizadas análises a biomarcadores específicos. Nas situações em que a grávida apresenta um risco acrescido de síndroma de Down, por volta das dez semanas são realizadas análises para determinar o nível das hormonas fetais, da proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A) e da gonadotrofina coriónica humana (HCG). Por volta das dezasseis semanas, algumas instituições de saúde realizam análises adicionais. Dependendo da instituição e do risco da gravidez, podem ser requisitadas análises para medição da alfafetoproteína (AFP), uma análise tripla (AFP, HCG e estriol) ou uma análise quádrupla (que também analisa a inibina-A).^[61] Quando o fator Rh do sangue da mãe é negativo e existe a possibilidade de doença de Rhesus, geralmente confirma-se a presença de anticorpos antiRh no sangue.^[62]

Um valor elevado de alfafetoproteína no sangue da grávida indica uma maior probabilidade de doenças do tubo neural como espinha bífida, anencefalia e outras anomalias no feto. Por outro lado, um valor baixo de alfafetoproteína no sangue em conjunto com um valor elevado de gonadotrofina coriónica humana e um valor baixo de estriol indicam uma maior probabilidade de síndrome de Down. No entanto, existem outras causas que explicam valores elevados: erro no cálculo da idade gestacional, a existência de mais do que um feto, ameaça de aborto ou morte do feto. Em caso de valores elevados, geralmente é recomendada a realização de uma ecografia. No entanto, em 2% dos casos a ecografia não revela a causa do aumento dos valores, situação em que se recomenda a realização de uma amniocentese para medir os valores de alfaproteína no líquido amniótico.^[63]

Ecografia[editar | editar código-fonte]

Ecografia do segundo trimestre às 21 semanas de gestação, onde são visíveis os movimentos voluntários dos dedos do feto. A partir desta semana, algumas mães começam a sentir os movimentos do bebé.

A ecografia é um exame seguro que não implica nenhum risco para a grávida ou para o feto e que permite detectar algumas doenças congénitas durante a fase inicial da gravidez, estimar com maior precisão a idade gestacional e a data prevista de parto e detetar uma gravidez múltipla.^[63] A partir das cinco semanas e meia de gestação já é possível observar o embrião. Quando este atinge 5mm é possível observar o batimento cardíaco por ecografia pélvica, embora em alguns casos só seja visível quando atinge os 7mm, o que acontece por volta da 7ª semana.^[64] As recomendações internacionais de saúde pública recomendam que seja realizada pelo menos uma ecografia de rotina a todas as grávidas entre as 18 e as 22 semanas de gestação (ecografia do segundo trimestre) e, em países com recursos, que seja também realizada uma ecografia de rotina entre as 11 semanas e as 13 semanas e seis dias de idade gestacional (ecografia do primeiro trimestre). Em alguns países realiza-se ainda uma ecografia de rotina entre as 30 e as 32 semanas (ecografia do terceiro trimestre). Em todas as ecografias de rotina de uma gravidez de baixo risco são avaliados o número de fetos e placentas, a atividade cardíaca, os movimentos fetais, a localização da placenta, a quantidade de líquido amniótico e os valores biométricos. Para além destes parâmetros gerais, em cada trimestre são também avaliados parâmetros específicos.^{[65][66][67][68]}

Na ecografia do primeiro trimestre são geralmente avaliados o comprimento crânio-caudal, a frequência cardíaca do feto, a medida da translucência da nuca, se gémeos partilham ou não a placenta (corionicidade) e a anatomia do feto (pólo cefálico, coluna vertebral, estômago, parede abdominal e membros).^[68] O comprimento crânio-caudal permite determinar a idade gestacional com uma precisão ligeiramente superior aos cálculos com base no último período menstrual. Uma vez determinada a idade gestacional por ecografia, não será alterada até ao fim da gravidez.^[69] Durante a ecografia do primeiro trimestre é também calculado o risco de trissomia 21. Este risco é calculado através da ponderação conjunta do valor de translucência da nuca medido por ecografia, da idade da mãe e, sempre que possível, do rastreio por análises clínicas da fração livre da gonadotrofina coriónica humana e da proteína plasmática associada à gravidez. Este rastreio combinado identifica 90% dos casos de trissomia 21 e outras principais doenças congénitas.^[70]

A ecografia do segundo semestre, ou ecografia morfológica, para além de confirmar alguns dados do primeiro trimestre, destina-se principalmente a identificar malformações do feto. São avaliados o contorno craniano e cérebro, face e pescoço, coração, pulmões, abdómen, coluna vertebral, membros, cordão umbilical e genitais externos. É possível distinguir o sexo do feto por ecografia a partir das 11 semanas de gestação. No entanto, só a partir das 13 semanas é que é possível fazê-lo com uma precisão entre 99% e 100%.^[71] Na ecografia do terceiro trimestre são avaliados a apresentação fetal, o perímetro cefálico, perímetro abdominal, comprimento do fémur e vários parâmetros biofísicos.^[68]

Exames de diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Os exames de diagnóstico são geralmente propostos a grávidas que apresentem um risco acrescido de doenças cromossómicas. Os fatores de risco mais comuns são a idade superior a 35 anos, antecedentes familiares de doenças cromossómicas, como a síndrome de Down, ou de doenças genéticas, como a fibrose cística, um problema detectado na ecografia ou um risco elevado detectado nos exames de rastreio ou em função de um valor de translucência nucal elevado.^[61]

Amniocentese[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Amniocentese

Os exames de diagnóstico invasivos, como a amniocentese ou a biópsia das vilosidades coriónicas (na imagem), permitem confirmar a presença de determinadas doenças no feto. No entanto, por implicarem um risco de aborto espontâneo, ainda que muito pequeno, só são realizados quando os exames de rastreio indicam uma probabilidade elevada de doença ou malformação grave.

A amniocentese é um exame de diagnóstico utilizado para confirmar a presença de defeitos na espinal medula, de diversas anomalias cromossómicas, como a síndrome de Down, e de doenças autossómicas recessivas como a fibrose cística e a doença de Tay-Sachs. Este exame também permite determinar com 100% de certeza o sexo do bebé. No entanto, nem todas as malformações podem ser detectadas através de amniocentese.^[3] O exame consiste na inserção de uma agulha no abdómen para recolha de uma amostra de líquido amniótico. Como este exame apresenta um risco de aborto espontâneo, embora muito baixo (0,06% ou 1:1600), não é um procedimento de rotina e é apenas apresentado como opção a mulheres com idade superior a 35 anos, a mulheres com resultados fora do normal nas análises triplas do primeiro trimestre e a mulheres com historial familiar de determinadas doenças ou malformações. A amniocentese é geralmente realizada a partir das 16 semanas de gestação e os resultados demoram, no mínimo, duas semanas a ser obtidos.^[72][73]

Biópsia das vilosidades coriónicas[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Biópsia das vilosidades coriónicas

A biópsia das vilosidades coriónicas é um exame de diagnóstico que consiste na recolha de uma amostra das vilosidades coriónicas do útero, as membranas embriónicas exteriores. Embora semelhante à amniocentese, este exame pode ser realizado bastante mais cedo, geralmente entre as oito e doze semanas de gestação, o que em caso de resultados desfavoráveis permite optar pela interrupção da gravidez numa fase precoce. Por ser realizado mais cedo, apresenta um risco de aborto espontâneo significativamente superior ao da amniocentese (1-2%).^[3][61]

Cuidados de saúde pré-natal[editar | editar código-fonte]

Existem diversas medidas que a grávida pode tomar para promover a saúde e o bem-estar dela e do bebé em crescimento. Por outro lado, é também importante que conheça os comportamentos de risco que colocam em risco a saúde do feto.^[74] Entre os cuidados de saúde essenciais estão a suplementação com ácido fólico, a abstenção do consumo de tabaco, álcool e drogas, a prática de exercício físico adequado à gravidez, a comparência às consultas de acompanhamento e exames médicos e ecografias recomendados.^[75]

Alimentação[editar | editar código-fonte]

Os peixes gordos, como o salmão(imagem), a cavala, a sardinha, a trutaou o atum são ricos em ómega-3 DHAe proteínas.

Durante a gravidez, é de especial importância seguir uma dieta equilibrada, aumentando a qualidade nutricional dos alimentos de modo a responder às exigências do bebé em crescimento. As necessidades diárias de uma grávida incluem 2-3 doses de proteínas, 2-3 doses de lacticínios e 5 doses de fruta e legumes. Do total de calorias ingeridas por dia, pelo menos um terço devem ser hidratos de carbono complexos; no máximo um terço devem ser lípidos (gorduras); enquanto que o consumo de hidratos de carbono simples (açúcares) deve ser mínimo. No último trimestre, a grávida necessita de aumentar a ingestão diária de calorias de 2000 para 2200.^[74]

As proteínas podem ser obtidas de alimentos como o peixe, carne, lacticínios, feijão, leguminosas, lentilhas, nozes e derivados de soja, e o seu consumo durante a gravidez deve aumentar 13%. É importante separar o excesso de gordura da carne e a pele das aves. Devem ser incluídos na dieta uma variedade de lacticínios, especialmente durante o fim da gravidez. Os hidratos de carbono complexos, como o pão, os cereais ou as batatas, que são a base de qualquer dieta, assumem particular importância durante a gravidez, já que devem constituir a principal fonte de energia, em vez das gorduras. Há maiores benefícios no pão escuro ou integral, arroz e massas integrais, batatas, cuscuz e cereais como a aveia, cevada e centeio. As frutas e legumes fornecem vitaminas, sais minerais e fibras. Os citrinos, pêssegos, mangas e quivis fornecem vitamina C que ajuda à absorção de ferro. Entre os alimentos ricos em ácido fólico estão os espinafres (frescos, congelados ou enlatados), legumes verdes (alface, bróculos, espargos), citrinos, melão, grão-de-bico, e ovos.^[74][76]

O ómega-3 DHA é um ácido gordo essencial para o desenvolvimento do cérebro, nervos e retina, estando naturalmente presente no leite materno. É importante que a mulher consuma uma quantidade adequada de ómega-3 durante a gravidez e amamentação, uma vez que os bebés ainda em desenvolvimento não o conseguem produzir de forma eficaz e necessitam de receber este nutriente vital através da mãe.^[77] Pode ser obtido a partir dos peixes gordos, como a cavala, arenque, sardinha, salmão, truta, atum fresco, avelãs e nos óleos de colza e de linhaça.^[74] Deve-se evitar as gorduras da comida processada e e substituir as gorduras saturadas (como a manteiga, natas ou banha de porco) por gorduras monoinsaturadas (como o azeite) e poliinsaturadas (como o óleo de girassol). Devem-se evitar os açúcares.^[74]

Suplementos[editar | editar código-fonte]

A ingestão adequada de suplementos de ácido fólico (também denominado Vitamina B₉) no período periconcecional diminui o risco de malformações fetais graves, principalmente defeitos do tubo neural como a espinha bífida, uma doença congénita grave. O tubo neural desenvolve-se durante os primeiros 28 dias da gravidez, pelo que é importante que a toma de ácido fólico seja iniciada ainda antes da concepção.^[78][79]Alguns micronutrientes são importantes para a saúde do feto em desenvolvimento, principalmente em regiões onde a subnutrição é prevalente.^[80] Em países desenvolvidos, como na Europa ocidental e na América do Norte, pode ser necessária a suplementação com determinados nutrientes como a vitamina D e o cálcio, necessários para o desenvolvimento ósseo.^[81][82][83]

Segurança alimentar[editar | editar código-fonte]

Durante a gravidez o sistema imunitário encontra-se diminuído. Lavar criteriosamente os vegetais crus pode remover alguns patógenos perigosos como a Listeria e a Toxoplasma gondii. Há vários alimentos que não devem ser consumidos crus ou não pasteurizados, como a carne, peixe, marisco, ovos e leite, devido ao risco de toxoplasmose, listeriose e outras doenças.

Durante a gravidez, o sistema imunitário da mulher encontra-se diminuído para que o corpo não rejeite o ADN do bebé em crescimento. No entanto, Isto faz com que o corpo esteja também mais susceptível a intoxicações alimentares, pelo que a grávida deve ter cuidados acrescidos com a higiene dos alimentos e evitar o consumo de determinados alimentos. Os alimentos podem ser contaminados por algumas bactérias ou parasitas perigosos para a gravidez, como a Listeria e a Toxoplasma gondii. A lavagem criteriosa da fruta e dos vegetais crus pode remover alguns destes patógenos. A carne crua, a carne processada e todas as sobras de comida devem ser sempre cozinhadas e sempre bem passadas. As mulheres grávidas estão também mais suscetíveis a infeções por salmonelas a partir de ovos ou carne de aves, os quais devem também ser plenamente cozinhados e nunca ingeridos crus.^[74][84]

É seguro comer queijos curados e alguns moles, desde que pasteurizados. No entanto, devido ao risco de listeriose e salmonelose devem ser evitados todos os queijos moles que são amadurecidos na forma, como o brie e o camembert, e todos os queijos que não forem pasteurizados. Só deve ser consumido leite ultrapasteurizado. Devem ser evitados gelados e sorvetes caseiros ou de quiosques. Não se deve consumir qualquer alimento que contenha ovos crus ou mal passados, como a maionese caseira, mousses, ovos cozidos moles, omeletas, ovos mexidos ou escalfados e pratos com ovos pouco cozinhados como o tiramisu, leite-creme e merengues. Devido ao risco de toxoplasmose e listeriose, devem ser evitados todos os legumes e fruta não lavados. Podem ser consumidos desde que sejam cozinhados ou crus, desde que bem lavados em água corrente ou descascados.^[74][84]

Devido ao risco de toxoplasmose e E. coli, não deve ser comida carne crua, mal passada ou pré-cozinhada; carnes fumadas e curadas não cozinhadas, como toucinho, fiambre, presunto e enchidos como o chouriço, salame ou mortadela. Também não deve ser consumido fígado e produtos derivados, devido à elevada quantidade de retinol, nocivo para o bebé em gestação. No entanto, é seguro consumir carne bem cozinhada e carnes curadas, desde que cozinhadas. Pode ser consumido frango cozinhado pré-embalado, desde que aquecido por completo. Devido ao risco de toxoplasmose, não deve ser comido peixe cru, mal passado ou fumado não cozinhado, como sushi ou sashimi. O peixe deve ser bem cozinhado, sendo também seguro consumir peixe enlatado. O tubarão, peixe-espada e o espadarte contêm níveis excessivos de mercúrio. Devido ao risco de salmonelose e campilobactéria deve ser evitado o consumo de marisco cru, como as ostras, e qualquer marisco à venda sem data de validade, embora possa ser consumido marisco bem cozinhado quente. Devem também ser evitados alimentos pré-cozinhados frios, como quiches, devendo ser aquecidos na totalidade para poderem ser consumidos.^[74][84]

Peso[editar | editar código-fonte]

A quantidade de peso adquirida durante a gravidez varia de mulher para mulher.^[85] Em pessoas com peso normal (IMC de 18,5–24,9), o valor de referência para o ganho total de peso numa gravidez com um único feto é entre 11,3 e e 15,9 kg.^[86] Em mulheres com baixo peso (IMC < 18,5), o aumento de peso deve ser entre 12,7 e 18 kg; as mulheres com pré-obesidade (IMC 25–29,9) são aconselhadas a ganhar entre 6,8 e 11,3 kg; e mulheres obesas (IMC ≥30) devem aumentar apenas entre 5 e 9 kg.^[87] Um aumento excessivo de peso durante a gravidez potencia o risco de complicações para a mãe e para o bebé, incluindo a necessidade de uma cesariana, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, macrossomia fetal e distócia de ombro, enquanto que o aumento insuficiente de peso coloca em risco o fornecimento adequado de nutrientes.^[85][88] A dieta é a forma mais eficaz de diminuir o aumento excessivo de peso durante a gravidez e os riscos associados.^[88] No entanto, ainda não é clara qual é a melhor intervenção para ganhar peso em mulheres que não adquirem peso suficiente.^[89]

A maior parte do peso é adquirida numa fase avançada da gravidez, e só uma parte desse peso é que se deve ao bebé.^[89] Numa gravidez média, o feto, a placenta e os líquidos no útero pesam cerca de 4,5 kg; o aumento de tamanho do útero e das mamas corresponde a cerca de 2,25 kg; e o aumento de líquidos e gordura no corpo a 2,25 kg. Durante o parto, a mulher perde 7 kg e os restantes 2,25 kg de líquidos são eliminados à medida que o útero encolhe. No entanto, caso a mulher não limite a ingestão de calorias após o parto, pode não perder o restante peso.^[3]

Substâncias nocivas[editar | editar código-fonte]

Muitos medicamentos comuns, como a aspirina, a codeína ou o ibuprofeno são nocivos durante a gravidez.

Muitos medicamentos de venda livre para tratar doenças comuns, como tosse, constipações ou gripe, são nocivos durante a gravidez. O uso recreativo de drogas e o consumo de tabaco e álcool durante a gravidez podem causar diversas complicações graves na saúde do feto.^[90]

Medicamentos[editar | editar código-fonte]

O uso de determinados fármacos durante a gravidez pode causar efeitos temporários ou permanentes no feto. Muitos médicos optam por não prescrever medicamentos a mulheres grávidas, devido sobretudo ao risco de teratogenicidade desses fármacos. Do ponto de vista da segurança de uso na gravidez, as categorias farmacológicas na gravidez classificam os medicamentos nas categorias A, B, C, D e X. Isto baseia-se no sistema de classificação da Food and Drug Administration norte-americana, o qual tem por base os potenciais benefícios e riscos para o feto. Os medicamentos, incluindo suplementos vitamínicos, que não tenham demonstrado riscos para o feto em estudos controlados em seres humanos são classificados na categoria A. Por outro lado, medicamentos como a talidomida, com riscos que superam todos os benefícios, são classificados na categoria X.^[91]

Entre os medicamentos mais comuns, a aspirina deve ser evitada, já que pode afetar a circulação sanguínea. A codeína está associada a algumas deficiências congénitas. O ibuprofeno está associado a problemas no crescimento do coração e do feto. O paracetamol é seguro em pequenas doses, embora a sobredosagem possa causar problemas nos rins e no fígado do bebé. A maior parte dos medicamentos para a tosse, constipação e gripe contêm codeína, aspirina, ibuprofeno ou paracetamol. Os medicamentos para enxaquecas geralmente têm codeína. Os medicamentos para a diarreia não são seguros porque atrasam o funcionamento do estômago e do intestino, já de si lento devido à gravidez. Os laxantes que contêm sene, cáscara ou bisacodilnão são seguros, uma vez que estes fármacos podem atravessar a placenta e impedir os intestino de funcionar corretamente, impedindo o bebé de receber nutrientes. Alguns antibióticos são seguros. Os cremes vaporizantes também são seguros.^[90] A isotretinoína, usada em alguns medicamentos para o tratamento de acne, é teratogénica, havendo o risco elevado de causar malformações no feto se tomada durante a gravidez.^[92]

Álcool, tabaco e drogas recreativas[editar | editar código-fonte]

O tabaco, o álcool e as drogas recreativas são substâncias nocivas que podem causar diversas malformações e doenças no feto, pelo que o seu consumo deve ser suspenso durante a gravidez.

O consumo de etanol pode provocar síndrome alcoólica fetal. Vários estudos demonstraram que, embora o consumo ocasional de bebidas alcoólicas possa não apresentar riscos imediatos para o feto, não é possível garantir a total segurança do consumo de álcool, mesmo que seja ingerido em quantidades pequenas.^[93] Beber sete ou mais bebidas por semana pode ser prejudicial e pode causar restrições de crescimento no feto. O consumo excessivo pode causar dificuldades de aprendizagem, problemas de comportamento e deficiências físicas na criança. As políticas de saúde pública geralmente reconhecem que é pouco provável que o consumo ocasional possa causar problemas, mas que só a abstinência total é que elimina todos os possíveis riscos.^[94]

O consumo de tabaco durante a gravidez pode provocar uma série de dificuldades neurológicas, físicas e comportamentais.^[95] Fumar durante a gravidez duplica o risco de ruptura prematura de membranas, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia.^[96] Aumenta também em 30% o risco do bebé nascer de forma prematura.^[97]Recomenda-se que durante a gravidez e amamentação seja interrompido o consumo de cannabis, uma vez que esta substância pode estar associada a restrições no crescimento do feto, aborto espontâneo e défices cognitivos na linguagem e atenção, e comportamentos delinquentes mais tarde na vida.^[98][99] O consumo de metanfetaminas pode provocar partos prematuros, doenças congénitas,^[100] e, a curto prazo após o parto, pequenos défices na função neurocomportamental e restrição do crescimento da criança, em comparação com a generalidade da população.^[101] Acredita-se ainda que o uso pré-natal de metanfetaminas possa ter efeitos a longo prazo no desenvolvimento cerebral.^[100]

Outras substâncias[editar | editar código-fonte]

A exposição intrauterina a toxinas ambientais tem o potencial de causar efeitos adversos no desenvolvimento pré-natal do embrião ou do feto e ainda de causar complicações da gravidez. Entre os potenciais efeitos das substâncias tóxicas e da poluição estão as malformações congénitas e incapacidade mental da criança mais tarde na vida. Entre as condições especialmente gravosas durante a gravidez estão a intoxicação por mercúrio e a intoxicação por chumbo. Algumas recomendações incluem verificar se a habitação foi pintada com tinta de chumbo, sobretudo em casas antigas, lavar todos os alimentos, tentar consumir alimentos biológicos e evitar o contacto com produtos com o rótulo "tóxico" ou qualquer produto com um rótulo de aviso.^[102] As fezes dos gatos apresentam um risco particularmente elevado de transmitir a toxoplasmose.^[84]

Exercício físico[editar | editar código-fonte]

As mulheres que não apresentem riscos ou complicações na gravidez estão aptas a praticar exercício de intensidade moderada, como jogging, desde que por períodos curtos de tempo e desde que tenham o cuidado de nunca sobreaquecer o corpo.

A prática regular de exercício aeróbico durante a gravidez aparenta melhorar ou manter a aptidão física da grávida e inclusive diminuir o risco de cesariana.^[103] No entanto, a qualidade das evidências é pouca e os dados são insuficientes para determinar riscos ou benefícios relevantes para a mãe e para o bebé.^[104] No passado, pensava-se que eventuais benefícios à mãe não compensavam os potenciais riscos para o feto. No entanto, as informações mais recentes sugerem que em gravidezes sem complicações é muito improvável que surgam lesões no feto, desde que o exercício seja adequado à gravidez. No entanto, há várias circunstâncias em que a grávida deve consultar um médico antes de continuar um programa de exercício: hemorragias vaginais, dispneia antes do esforço, tonturas, dores de cabeça, dores no peito, fraqueza muscular, risco de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais, fuga de líquido amniótico e dores ou inflamação dos gémeos.^[105]

Embora não se tenha ainda determinado um limite seguro de intensidade, as mulheres que praticavam exercício físico regular antes da gravidez, e que não apresentam complicações na gravidez, estão aptas a praticar programas de exercício de alguma intensidade, como jogging ou aeróbica, desde que por períodos não superiores a 45 minutos, desde que estejam conscientes que pode ser necessário aumentar o consumo de energia e desde que tenham o cuidado de nunca sobreaquecer o corpo. Na ausência de outras complicações médicas ou obstétricas, recomenda-se que o tempo de exercício diário não exceda os 30 minutos. A participação em diversas atividades recreativas e desportos aparenta ser segura, desde que se evite aquelas nas quais existe um risco de queda, como esqui ou hipismo, ou atividades onde existe risco de trauma abdominal, como futebol ou hóquei.^[105]

Bem-estar emocional[editar | editar código-fonte]

Especialmente durante as primeiras semanas, o cansaço pode ser avassalador, pelo que é importante que a grávida descanse o suficiente e esteja relaxada. As técnicas de relaxamento ajudam a diminuir a pressão arterial e a aumentar o fornecimento de oxigénio ao bebé.^[106]

Sono[editar | editar código-fonte]

Durante as primeiras semanas de gravidez, o ritmo metabólico aumenta 20% e a pressão no útero provoca vontade de urinar frequente, o que diminui o tempo e qualidade do sono. No último trimestre, o volume da barriga torna difícil encontrar uma posição para dormir. Geralmente, recomenda-se que a grávida se deite sobre o lado esquerdo com uma almofada a apoiar a barriga e entre as pernas, que evite bebidas estimulantes como o chá ou café, que permaneça fresca e que realize exercícios ligeiros durante o dia.^[106] Tem sido sugerido que, pelo menos durante o último trimestre, se deve evitar o trabalho por turnos e a exposição a luz intensa durante noite, de modo a diminuir o risco de problemas psicológicos e comportamentais no recém-nascido.^[107] Tem sido proposto como mecanismo explicativo que o ritmo circadiano da mãe programa o ritmo em desenvolvimento do feto.^[107]

Atividade sexual[editar | editar código-fonte]

Desde que não existam contra-indicações médicas e que não se exerça pressão sobre o abdómen, o sexo durante a gravidez é uma atividade saudável e benéfica para a grávida.

A maior parte das grávidas pode manter uma vida sexual ativa ao longo da gravidez. O sexo durante a gravidez é uma atividade de baixo risco, saudável e perfeitamente segura, que relaxa a mulher e ajuda a exercitar o soalho pélvico e os músculos do útero. O bebé está protegido dentro da placenta e o rolhão mucoso impede que o esperma passe para além da vagina. No entanto, há casos em que o profissional de saúde pode recomendar a abstinência sexual por motivos médicos, geralmente quando a grávida tem antecedentes de aborto espontâneo, parto prematuro, hemorragias durante a gravidez ou placenta prévia. É importante que o companheiro sexual nunca exerça pressão sobre o abdómen da grávida, pelo que se recomenda experimentar posições diferentes e descobrir aquelas que sejam mais confortáveis.^[108][109] A maior parte da investigação sugere que durante a gravidez se verifica uma diminuição do desejo sexual e da fequência das relações sexuais.^[110][111] No contexto desta diminuição geral do desejo sexual, alguns estudos indicam porém um aumento do desejo no segundo trimestre e novamente uma diminuição no terceiro trimestre.^[112][113]

Incómodos e desconfortos[editar | editar código-fonte]

Durante uma gravidez normal e sem complicações, são comuns vários incómodos ou desconfortos. Trata-se de manifestações e condições normais que resultam da gravidez, mas que não interferem com as atividades quotidianas nem são uma preocupação para a saúde da mãe e do bebé, ao contrário das complicações da gravidez. No entanto, a separação entre ambas nem sempre é clara e um incómodo com maior gravidade pode ser considerado uma complicação.^[114]

Pele[editar | editar código-fonte]

Praticamente todas as grávidas manifestam prurido na barriga, provocado pela pele esticada e consequente desidratação, que pode ser aliviado com um creme hidratante. No entanto, comichão frequente nas mãos e nos pés pode indicar colestase. É normal que as sardas e os sinais se tornem mais escuros devido à pigmentação da pele; no entanto, quaisquer alterações no tamanho, forma e cor dos sinais deve ser comunicada ao médico. Em 70% das grávidas aparece uma pigmentação no rosto denominada cloasma e, na parte inferior do abdómen, a linea nigra. São também comuns as erupções cutâneas devido ao calor e o aumento da sudação e do odor corporal. A pele seca é comum e resulta do aumento da quantidade de estrogénio, podendo ser minimizada com a ingestão de bastante água, evitando locais com ar condicionado e radiadores de calor e com a aplicação de creme hidratante. O acne durante a gravidez é perfeitamente normal. No entanto, existem alguns medicamentos para o tratamento de acne que podem provocar malformações graves no feto. Cerca de metade das mulheres desenvolvem estrias que, embora não tenham tratamento, podem ser minimizadas com um creme hidratante gordo.^[114]

Dores[editar | editar código-fonte]

Ao contrário das complicações, os incómodos e desconfortos são comuns numa gravidez normal e não são uma preocupação para a saúde da mãe ou do bebé. Muitos podem ser aliviados ou tratados com procedimentos simples.

As dores nas costas são comuns durante a gravidez, podendo ser bastante debilitantes. Manifestam-se entre 35 e 61% das grávidas e metade dos casos ocorre a partir do quinto mês. São causadas pela alteração na postura e podem-se agravar à noite. Entre as várias medidas de alívio comprovadas estão os exercícios na água, massagens e apoio de almofadas ao dormir.^[115][116] As cintas de maternidade não demonstram diminuir as dores nas costas na gravidez, e podem ter alguns efeitos adversos, incluindo dores e irritação na pele da mãe e potenciais efeitos no feto.^[117] As cãibras nas pernas ocorrem em metade das gravidezes e podem ser bastante dolorosas.^[118] Geralmente manifestam-se durante a noite e podem durar de segundos a minutos. Embora por vezes sejam usados alguns métodos de alívio, como meias de compressão e cálcio ou magnésio, não há evidências de que sejam eficazes a reduzir as cãibras ou que sejam seguros para o feto.^[119]

A síndrome do túnel cárpico é uma neuropatia compressiva muito comum durante a gravidez. Manifesta-se em até 62% das grávidas e geralmente ocorre no terceiro trimestre, embora também possa ocorrer no primeiro. Os sintomas são dormência e formigueiro nos dedos polegar, indicador, médio e parte do anelar. Também pode ocorrer dor no pulso e diminuição da força e destreza. Os sintomas são mais pronunciados à noite e podem ser agravados com a atividade física. O tratamento consiste em reduzir a atividade do pulso e a utilização de uma tala que o imobiliza numa posição neutra.^[120]

Desconfortos digestivos[editar | editar código-fonte]

As náuseas e vómitos ocorrem principalmente de manhã, mas geralmente melhoram após o primeiro trimestre.^[121] O refluxo gástrico e a azia na gravidez são causados pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior e podem ser aliviadas fazendo múltiplas refeições ligeiras ao longo do dia, evitando comer nas três horas anteriores a dormir e mantendo uma postura direita durante a ingestão. Quando a dieta e as alterações ao estilo de vida não são suficientes, podem ser necessários antiácidos, alginatos ou ainda inibidores da bomba de protões.^[122]

A obstipação é um desconforto bastante comum, ocorrendo em 39% das gravidezes às 14 semanas de gestação. Pensa-se que seja causada pela diminuição da motilidade intestinal. Esta diminuição é normal durante a gravidez e deve-se ao aumento da quantidade de progesterona, que relaxa o intestino para que a mãe possa receber mais nutrientes e absorver mais água. Como efeito adverso, as fezes podem-se tornar extremamente desidratadas e de motilidade difícil. A obstipação pode também ser agravada pela suplementação de ferro.^[116] As hemorroidas resultam do esforço associado à obstipação ou da pressão intra-abdominal do fim da gravidez. Podem causar hemorragias, prurido, sujidade ou dor e os sintomas podem desaparecer espontaneamente depois da gravidez.^[123] O tratamento conservador inclui modificações na dieta, tratamentos locais e estimulantes ou depressores da motilidade intestinal.^[124]

Complicações[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Complicações da gravidez

Ao contrário dos incómodos e desconfortos, que são normais e não apresentam um risco para a saúde da mãe e do bebé, as complicações da gravidez são problemas de saúde causados pela gravidez. No entanto, a maioria destas complicações pode ser tratada e, mesmo após um aborto, uma mulher pode voltar a ter uma gravidez perfeitamente normal.^[125] Os fatores de risco mais comuns numa gravidez são uma idade superior a 35 anos, o consumo frequente de álcool, tabaco e drogas; historial familiar de malformações, síndroma de Down, atraso mental ou doenças congénitas; hipertensão arterial, diabetes, epilepsia, artrite reumatoide, problemas do coração, dos rins ou da tiroide; infecções como a rubéola ou a toxoplasmose, incluindo infeções de transmissão sexual como sífilis ou sida; e má nutrição ou excesso de peso.^[126] A grávida apresenta um risco acrescido de contrair determinadas infeções como, por exemplo, gripe, hepatite E, herpes e malária. Isto deve-se ao aumento da tolerância imunológica na gravidez, que impede a reação imunitária contra o feto, e a algumas das alterações fisiológicas maternas, entre as quais a diminuição do volume respiratório e a retenção urinária.^[127] A mastite, ou inflamação das mamas, ocorre em 20% das lactantes.^[128]

Complicações maternas[editar | editar código-fonte]

Anemia[editar | editar código-fonte]

A anemia por deficiência de ferro é uma complicação da gravidez bastante comum. No entanto, pode ser facilmente tratada ou prevenida através de suplementação com comprimidos de ferro e ácido fólico.

Anemias são doenças em que a quantidade de glóbulos vermelhos ou de hemoglobina é inferior aos valores normais. Durante a gravidez, o tipo de anemia mais comum é a anemia por deficiência de ferro, causada pela insuficiência de ferro ou ácido fólico na dieta. A maioria das gestantes são aconselhadas a tomar suplementos de ferro e ácido fólico para tratar ou prevenir eventuais anemias.^[129] Cerca de metade das gravidezes à escala mundial são acompanhadas de anemia. A prevalência varia entre 18% nos países desenvolvidos e 75% no sul da Ásia.^[130]

Hiperémese gravídica[editar | editar código-fonte]

A hiperémese gravídica é a presença de vómitos severos e persistentes, ao ponto de causarem desidratação e perda de peso, o que pode provocar alterações perigosas nos valores de eletrólitos no sangue, lesões no fígado e hemorragias na retina. São mais graves do que os comuns enjoos matinais e estima-se que afetem entre 0,5 e 2% das grávidas. A causa é desconhecida, mas podem-se agravar ou desencadear por fatores psicológicos. O tratamento requer hospitalização.^{[131][132][133]}

Doenças hipertensivas da gravidez[editar | editar código-fonte]

Cerca de 10% das gravidezes são complicadas por doenças hipertensivas, nas quais se inclui pré-eclampsia, eclampsia, hipertensão gestacional e hipertensão crónica.^[134] A pré-eclampsia é uma doença caracterizada por tensão arterial elevada (>140/90 mmHg ou subida considerável da tensão) acompanhada por valores anormalmente elevados de proteínas na urina (>300 mg) e retenção de líquidos na cara e nas mãos. Afeta entre 5 e 8% das gravidezes e geralmente ocorre entre a 20.ª semana de gestação e uma semana após o parto. O risco mais significativo é o desprendimento prematuro da placenta. Geralmente recomenda-se a ingestão de líquidos e o repouso na cama virada sobre o lado esquerdo mas, se a condição não melhorar com rapidez, exige hospitalização. A eclampsia é uma forma mais grave da doença que surge em 0,5% das mulheres com pré-eclampsia, podendo provocar convulsões, coma e morte se não for tratada com rapidez. Um quarto dos casos de eclampsia ocorre após o parto. Ao contrário da hipertensão normal, ambas as doenças não respondem aos diuréticos nem à dieta sem sal. Uma das complicações da pré-eclampsia e eclampsia graves (>160/110 mmHg) é a síndrome HELLP, que é a combinação anemia hemolítica (destruição de glóbulos vermelhos), aumento das enzimas hepáticas (que indica lesões no fígado) e diminuição na contagem de plaquetas (que indica deficiência na coagulação do sangue). Este síndrome ocorre entre 0,5 e 0,9% de todas as gravidezes.^{[135][136][137]}

Doença de Rhesus[editar | editar código-fonte]

A doença de Rhesus ocorre quando existe incompatibilidade do grupo Rh entre o sangue da mãe e do feto; ou seja, quando o sangue da mãe é Rh-negativo e o sangue do feto é Rh-positivo, herdado de um pai Rh-positivo. Se o sangue do feto entrar em contacto com o sangue da mãe através da placenta, o que acontece sobretudo durante o parto, o organismo da mãe pode considerar os glóbulos vermelhos do feto elementos estranhos e produzir anticorpos que os vão destruir (anticorpos antiRh). Se estes anticorpos atravessarem a placenta, podem destruir parte dos glóbulos vermelhos do feto (eritroblastose fetal) ou do recém-nascido (eriotroblastose neonatal). A destruição dos glóbulos vermelhos pode provocar anemia e aumentar a quantidade de bilirrubina no sangue. Se a bilirrubina for demasiado elevada, pode afetar o cérebro do feto. Nos países ocidentais, em 13% dos casais o homem é Rh-positivo e a mulher Rh-negativa. Um em cada 27 recém-nascidos destes casais desenvolve doença de Rhesus. Na primeira consultafazem-se análises ao sangue da mãe; se for Rh-negativo confirma-se o sangue do pai e, se este for positivo, mede-se a quantidade de anticorpos antiRh na mãe. Ao longo da gravidez são monitorizados os valores de anticorpos. Se subirem demasiado, faz-se uma amniocentese para medir os valores de bilirrubina. Se ambos os valores forem altos, geralmente são feitas transfusões de sangue intra-uterinas, sendo o parto provocado entre a 32ª e 34ª semana de gravidez.^[138]

Erupções cutâneas[editar | editar código-fonte]

As dermatoses da gravidez são condições cutâneas que ocorrem apenas durante a gravidez. Entre as mais comuns estão as pápulas e placas urticariformes e pruriginosas da gravidez (PPUPG ou PUPPP) e o prurigo da gravidez. As PPUPG ocorrem numa em cada 160 gravidezes e geralmente manifestam-se no terceiro trimestre ou, mais raramente, após o parto. São caracterizadas por manchas de pápulas e placas eritematosas intensamente pruriginosas, que geralmente aparecem no abdómen superior e se estendem em poucos dias para os braços, coxas e mamas. São tratadas com corticosteroides tópicos e anti-histamínicos orais. O prurigo da gravidez afeta uma em cada 300 grávidas e ocorre com maior frequência entre as 20 e as 34 semanas de gestação. É uma erupção cutânea intensamente pruriginosa com pápulas por vezes foliculares ou lesões nodulares, com ou sem crosta, e que medem entre 0,5 e 1 cm. Geralmente aparece nas pernas e nos membros superiores.^{[129][139][140]}

Complicações fetais[editar | editar código-fonte]

Gravidez ectópica[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Gravidez ectópica

Ao contrário da nidação normal no útero (N), numa gravidez ectópica o feto desenvolve-se fora deste órgão, geralmente numa das trompas de Falópio (b, c, d).

Uma gravidez ectópica é uma gravidez em que o feto se desenvolve fora do útero. Geralmente, desenvolve-se numa das trompas de Falópio, embora em casos raros se possa desenvolver no canal cervical, na cavidade pélvica ou na cavidade abdominal. Durante o desenvolvimento fetal, ao deslocar-se em direção ao útero o óvulo fecundado pode ficar preso na trompa de Falópio e aí se implantar e desenvolver. Esta complicação afeta entre 0,5 e 1% de todas as gravidezes, tendo como fatores de risco uma gravidez ectópica anterior, uma laqueação de trompas mal sucedida ou exposição fetal ao dietilestilbestrol. O risco é elevado no caso da mulher ficar grávida com um dispositivo intra-uterino colocado. Uma gravidez ectópica coloca em risco a vida da mulher e deve ser removida cirurgicamente o mais cedo possível. Os sintomas de uma gravidez ectópica são pequenas perdas de sangue pela vagina e cãibras abdominais, juntamente com o atraso da menstruação. Quando o feto morre numa fase inicial, o organismo tenta expulsá-lo da mesma forma que o produto da menstruação e não se verificam lesões. Mas no caso de continuar a crescer é possível romper as paredes da trompa, causando uma hemorragia interna que provoca dores e sensação de pressão na parte inferior do abdómen. Entre as 6 e as 8 semanas é possível que ocorra uma dor aguda e intensa no baixo abdómen seguida por desmaio.^[141]

Placenta[editar | editar código-fonte]

O desprendimento prematuro da placenta ocorre quando o revestimento da placenta se separa do útero entre as 20 semanas de gestação e o parto. Verifica-se entre 0,5 e 1 em cada 200 nascimentos, sendo uma urgência hospitalar e uma das complicações que mais contribui para a mortalidade materna no mundo.^[142] A placenta prévia é a inserção parcial ou total da placenta no colo do útero. É uma das principais causas de hemorragias pré-natais e afeta 1 em cada 200 partos. O sintoma inicial é uma hemorragia vaginal súbita e indolor no fim da gravidez, com sangue de cor vermelho vivo e necessita de cuidados hospitalares.^[143]

Aborto e feto morto[editar | editar código-fonte]

Aborto espontâneo é a perda de um feto por causas naturais e involuntárias antes das vinte semanas de gestação; a partir das vinte semanas passa a ser denominado feto morto. Aproximadamente 85% dos abortos espontâneos ocorrem durante as doze primeiras semanas de gestação e os restantes entre a 13.ª e 20.ª semanas. Durante as primeiras vinte semanas, 20 a 30% das grávidas manifestam hemorragias ou contrações, das quais metade resulta em abortos espontâneos. Geralmente, os abortos espontâneos devem-se a anomalias no feto. O primeiro sintoma é a perda de sangue pouco abundante o uma hemorragia juntamente com a secreção vaginal. Se o processo de aborto continuar, aumentam as dores, a hemorragia e a secreção, podendo no fim ser expulsa a totalidade ou parte do conteúdo do útero. Quando é expulso na totalidade, geralmente não há necessidade de tratamento; em caso de expulsão parcial geralmente realiza-se uma dilatação e sucção para remover o restante conteúdo. No entanto, quando apenas se verifica uma ameaça de aborto, geralmente aconselha-se repouso absoluto, uma vez que os sintomas costumam melhorar. A ameaça de aborto pode ser causada pela dilatação prematura do colo do útero devido à debilidade do tecido fibroso.^[144]

Complicações do parto e puerpério[editar | editar código-fonte]

Parto distócico[editar | editar código-fonte]

Os partos complicados podem ocorrer quando o bebé não consegue passar pela pélvis (imagem) .

Denomina-se parto distócico o parto que decorre de forma difícil, demorada ou dolorosa. Esta situação acontece quando, apesar do útero estar a contrair normalmente, o bebé não consegue sair da pélvis devido a um bloqueio físico.^[145] Entre as complicações para o bebé estão o risco de asfixia, o que pode provocar a morte. Aumenta também o risco da mãe contrair uma infeção, de ter uma ruptura do útero ou de hemorragias pós-parto.^[146] Entre as complicações a longo prazo para a mãe estão a fístula obstétrica. Diz-se que o parto é prolongado quando esta fase dura mais do que doze horas.^[147]

Entre as principais causas de um parto distócico estão um bebé de grande dimensão, posicionamento do bebé fora do normal, uma pélvis pequena ou problemas com o canal de parto. O posicionamento fora do normal inclui a distócia de ombro, em que o ombro anterior não consegue passar com facilidade pelo osso público.^[147] Entre os fatores de risco de uma pélvis pequena estão a má-nutrição, a falta de exposição à luz do sol, que provoca deficiência de vitamina D,^[145] e uma gravidez na adolescência, já que o osso pélvico pode ainda não estar completamente desenvolvido.^[146] Entre os problemas com o canal de parto estão uma vagina e períneo estreitos, os quais se podem dever a mutilação genital feminina ou a tumores.^[147] Os partos distócicos podem ser resolvidos com uma cesariana ou extração por ventosa.^[148]

Trauma perineal[editar | editar código-fonte]

A laceração perineal é a laceração não intencional da pele ou dos tecidos moles que se separam a vagina do ânus que geralmente ocorre durante o parto. São classificadas em primeiro grau (afetam a pele e mucosa), segundo grau (músculos perineais) ou terceiro grau (afetam o músculo esfíncter). Se for uma intervenção cirúrgica provocada por necessidade médica denomina-se episiotomia.^[149] Num período de seis meses após qualquer tipo de parto, ocorre incontinência urinária em 3-7% das mulheres e incontinência fecal em 1-3%.^[150]

Depressão pós-parto[editar | editar código-fonte]

A depressão pós-parto é um episódio depressivo que pode ter início em qualquer momento da gravidez até quatro semanas após o parto. Ocorre em 4-20% das gravidezes, dependendo da definição.^[150] Em 28% dos casos de depressão pós-parto, a mulher ainda se encontra deprimida passado três anos.^[151] Em 0,2 % das gravidezes, a depressão pós parto leva a psicose.^[152] Nos mesmo período de seis meses, 13,6 % das mulheres sofre de stresse pós-traumático.^[153]

Doenças intercorrentes[editar | editar código-fonte]

Doenças intercorrentes são doenças que não são causadas diretamente pela gravidez, mas que se podem agravar durante a gravidez e constituir um potencial risco. Doenças como a diabetes e infeções do trato urinário podem aumentar o risco de aborto espontâneo e partos prematuros (imagem).

As doenças intercorrentes na gravidez são doenças ou condições que não são causadas diretamente pela gravidez, mas que durante a gravidez se podem agravar ou constituir um potencial risco para a gravidez. As infeções do trato urinário são mais frequentes durante a gravidez. As infeções agudas da bexiga e dos rins aumentam o risco de parto prematuro. As mulheres que já tiveram pielonefrite numa gravidez anterior têm maior risco de desenvolver infeções agudas noutra gravidez e de desenvolver infeções renais graves, como glomerulonefrite, que aumentam o risco de aborto espontâneo e parto prematuro. Se a mulher tiver tuberculose assintomática nos rins, a gravidez reativa a doença. As doenças gastrointestinais têm pouco ou nenhum efeito sobre a gravidez. No entanto, a gravidez tende a agravar estas doenças. As mulheres com colite ulcerosa são geralmente aconselhadas a evitar engravidar até à doença estar estável por dois anos.^[3] Durante a gravidez, o risco de trombose venosa profunda é cinco vezes superior^[154] devido a um maior estado de hipercoagulação so sangue, o que é provavelmente uma adaptação do organismo materno contra as hemorragias pós-parto.^[155] As mulheres com fatores de risco genéticos também apresentam um risco três a trinta vezes superior.^[156]

A gravidez geralmente agrava a diabetes e a doença pode-se tornar evidente durante a gravidez. Se não for tratada, a diabetes na gravidez está associada a uma maior incidência de malformações no feto, aborto espontâneo, natimortos, trabalho de parto prematuro e obesidade fetal. Mesmo com tratamento, mais de metade dos bebés de mães diabéticas têm sobrepeso ao nascer, o que também aumenta o risco de partos complicados. O risco de aborto espontâneo é maior caso a mãe seja diabética desde a infância, tenha diabetes há vários anos ou se tem doenças vasculares ou renais. As grávidas diabéticas apresentam maior risco de pré-eclampsia, eclampsia, infeções e poli-hidrâmnio. Uma tiroide demasiado ativa ou inativa, caso não seja tratada, pode estar associada a um maior risco de aborto espontâneo.^[3]

As doenças pulmonares podem constituir um risco para a gravidez no caso de diminuírem a quantidade de oxigénio fornecida ao feto, de causarem uma infeção sanguínea que é transmitida para a placenta e no caso de debilitarem a mãe de forma grave. As doenças do trato respiratório superior geralmente não interferem com a gravidez, a não ser que ocorram muito perto da data de parto, caso em que há a possibilidade de as transmitir para o bebé através dos órgãos genitais ou de contraírem uma infeção no sangue na sala hospitalar. A gripe durante a gravidez aumenta o risco de pneumonia, a qual apresenta um risco elevado de morte materna e fetal se a infeção for resistente a antibióticos. A gravidez tanto pode agravar como diminuir a gravidade da asma, enquanto algumas bronquites podem diminuir a quantidade de oxigénio inalada e fornecida ao feto.^[3]

As doenças neurológicas geralmente não têm efeitos sobre a gravidez e vice-versa. No entanto, algumas doenças neurológicas que se desenvolvam durante a gravidez podem ter efeito negativo. A gravidez pode agravar a epilepsia e as mulheres grávidas estão mais suscetíveis a poliomielite, embora não afete o curso da gravidez. A neuropatia periférica, resultante da insuficiência de vitamina B, pode complicar a gravidez, embora não afete a gestação. Perto do termo é comum a ocorrência de neuralgia que afeta principalmente o nervo ciático. Alguns distúrbios psiquiátricos em pessoas instáveis podem ser agravados pela gravidez. No entanto, raramente se manifestam problemas psiquiátricos sérios pela primeira vez durante a gravidez e as doenças psiquiátricas raramente têm influência na gestação.^[3]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

Em 2012, ocorreram cerca de 213 milhões de gravidezes em todo o mundo, das quais 190 milhões em países em vias de desenvolvimento e 23 milhões nos países desenvolvidos. Isto corresponde a cerca de 133 gravidezes por cada 1000 mulheres entre os 15 e 44 anos de idade.^[157] Entre 10 e 15% do total de gravidezes terminam em aborto (espontâneo ou voluntário).^[158] Cerca de 40% das gravidezes não foram planeadas. Cerca de metade das gravidezes não planeadas terminam em aborto.^[157] Em cada ano, estima-se que morram em todo o mundo cerca de 270 000 pessoas devido a complicações da gravidez.^[159]

A taxa de gravidez, assim como a idade a que ocorre, varia de país para país e de região para região e é influenciada por diversos fatores culturais, sociais e religiosos, pelo acesso à contraceção e pelo acesso à educação. Do total de gravidezes em 2012, 120 milhões ocorreram na Ásia, 54 milhões em África, 19 milhões na Europa, 18 milhões na América do Sul e Central, 7 milhões na América do Norte e 1 milhão na Oceania.^[157] No conjunto dos países em vias de desenvolvimento a taxa de gravidez é de 140 por cada 1000 mulheres em idade fértil, enquanto nos países desenvolvidos é de 94 por cada 1000.^[157] Em 2013, estimava-se que a maior taxa de fecundidade total pertencia ao Níger (7,03 crianças/mulher) e a menor a Singapura (0,79 crianças/mulher).^[160]

Em cada ano, cerca de 20 milhões de mulheres em todo o mundo são afetadas por complicações de uma gravidez.^[161] Em 2013, este tipo de complicações provocou a morte a 293 000 pessoas, uma diminuição em relação às 377 000 mortes em 1990. As causas de morte mais comuns são hemorragias obstétricas (44.000), complicações de abortos (44.000), pressão arterial elevada (29.000), sépsis neonatal (24000) e distócia (19.000).^[162]

Sociedade e cultura[editar | editar código-fonte]

Apesar de a reprodução ser um fenómeno essencialmente biológico, existem muitos fatores socioculturais influenciam o sucesso reprodutivo e o prognóstico da gravidez. Entre os fatores mais importantes estão a estrutura familiar e a situação conjugal. No entanto, esta estrutura familiar varia imenso consoante a época e a região. Em muitos países industrializados, a estrutura familiar tem-se alterado significativamente nas últimas décadas. Existe uma tendência para maior informalidade e instabilidade nas relações e para o aumento da idade do primeiro filho. O número de gravidezes de mães não casadas tem aumentado significativamente e é cada vez maior o número de crianças nascidas fora do casamento.^[163] Muitas religiões e cultos tradicionais associam à gravidez um significado espiritual profundo enquanto realização do mais elementar propósito do matrimónio. Neste processo de santificação, a gravidez é muitas vezes descrita como uma "bênção de Deus", "milagrosa" ou "divina". A maior parte dos casais religiosos considera o casamento e a gravidez imbuídos de características sagradas.^[164]

Laços afetivos[editar | editar código-fonte]

Os laços afetivos entre a mãe e o filho começam-se a desenvolver na gravidez. O pai tem um papel significativo na gravidez e no parto, contribuindo para o apoio e bem-estar da grávida.

Durante a gravidez começam-se a desenvolver os laços afetivos entre a mãe e o filho, principalmente após a observação da primeira ecografia e a sensação dos primeiros movimentos do bebé entre as 18 e as 25 semanas. Acredita-se que o feto em desenvolvimento é capaz de ouvir a voz e batimento cardíaco da mãe, podendo responder com pontapés ou movimentos voluntários. Ao sétimo mês de gravidez, dois terços das mães indicam possuir já uma forte ligação com o bebé.^[165] Nem todas as novas mães sentem um amor intenso e imediato pelo filho. Nestes casos, os laços afetivos vão-se fortalecendo ao longo do tempo. Os laços afetivos maternos são uma experiência que se vai desenvolvendo gradualmente e que pode demorar dias, semanas ou meses para se desenvolver.^[166]

O apoio do pai e a relação estreita com a mãe desempenham um papel significativo no bem-estar da gravidez, na saúde do feto, na paternidade, no ajustamento do casal e no desenvolvimento da criança. Apesar disso, o pai é frequentemente marginalizado da saúde reprodutiva e só muito recentemente é que o seu papel tem sido valorizado durante a gravidez e parto. O envolvimento paterno pode ter uma influência positiva durante a gravidez, podendo ser uma fonte de apoio. Em termos biológicos, os pais atravessam diversas alterações relacionadas com a gravidez ao nível da prolactina, cortisol e testosterona, que contribuem para o sentimento de fazer parte da gravidez. A presença, envolvimento e responsabilidade do pai tem impacto no desenvolvimento da cognição e linguagem da criança. Hoje em dia, em alguns países, os futuros pais são encorajados a acompanhar a mãe nas consultas pré-natais e a estarem presentes no parto e são propostas medidas que eliminem barreiras ao envolvimento paterno durante a gravidez e nascimento.^[167]

Infertilidade[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Infertilidade

As técnicas de reprodução medicamente assistida, como a inseminação artificial e a fertilização in vitro (imagem) ajudam os casais com problemas de fertilidade a engravidar.

Na mulher, infertilidade é a incapacidade de engravidar ou de prosseguir uma gravidez até ao termo. No homem, é a incapacidade de fecundar o óvulo. Existem várias causas para infertilidade, incluindo algumas que podem ser tratadas através de reprodução medicamente assistida.^[168] Embora o intervalo de tempo para que se possa diagnosticar infertilidade possa variar entre países, a Organização Mundial de Saúde define infertilidade como a incapacidade de conceber uma gravidez clínica após doze ou mais meses de relações sexuais desprotegidas, sem que haja outros problemas de saúde.^[169] A infertilidade pode ter várias causas: infecções sexualmente transmissíveisque afetam o aparelho reprodutor como a clamídia, gonorreia, sífilis ou Mycoplasma genitalium;^[170][171] causas genéticas;^[172] e ambientais, como os danos ao ADNprovocados pelo stress oxidativo ou pelo tabagismo.^[173]

Estima-se que um em cada sete casais tenha problemas de fertilidade.^[174] A infertilidade pode ter consequências psicológicas e sociais, como o aumento da ansiedade e dificuldades matrimoniais entre o casal, depressão, estigma social e disfunções sexuais. No entanto, os progressos na reprodução medicamente assistida oferecem uma esperança para muitos casais, embora existam barreiras em termos económicos e de disponibilidade em muitos países.^[175] O tratamento depende da causa de infertilidade, mas pode incluir aconselhamento profissional, medicação de fertilidade, cirurgia ou tratamentos de fertilidade, como a fertilização in vitro e a inseminação artificial. Os casais são geralmente aconselhados a procurar ajuda profissional ao fim de dois anos a tentar engravidar ou ao fim de um ano caso a mulher tenha mais de 30 anos de idade.^[174]

Gravidez na adolescência[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Gravidez na adolescência

Embora as adolescentes grávidas enfrentem os mesmos desafios do que as restantes mulheres, existem riscos médicos acrescidos para as grávidas com idade inferior a 15 anos^[176] e riscos associados a fatores socioeconómicos para as mães entre os 15 e 19 anos de idade.^[177] Em países desenvolvidos, a gravidez na adolescência está muitas vezes associada a problemas sociais, incluindo menor nível de educação e maior pobreza, e ocorre geralmente fora do casamento, o que pode constituir um estigma social em muitas comunidades e culturas.^[178] A gravidez na adolescência é prevenida com educação sexual abrangente e acesso a métodos contracetivos. A educação sexual baseada apenas na abstinência sexual não aparenta ser eficaz.^[179][180]

Aborto[editar | editar código-fonte]

Ver artigo principal: Aborto

A Organização Mundial de Saúde recomenda que todas as mulheres tenham acesso a abortos legais e seguros. No entanto, em vários países é uma prática ilegal ou permitida apenas no caso de risco para a saúde da mãe ou violação.

Aborto é a interrupção da gravidez resultante da expulsão do feto ou do embrião do útero antes do momento de viabilidade fetal, ou do momento em que é capaz de sobreviver fora do útero. O aborto pode ocorrer de forma involuntária e espontânea, sendo denominado aborto espontâneo (ou interrupção involuntária da gravidez), ou pode ser induzido, sendo nesse caso denominado aborto induzido (ou interrupção voluntária da gravidez). O uso do termo "aborto" geralmente refere-se a este último caso.^[181] Os métodos modernos recorrem a medicamentos abortivos ou cirurgia para induzir o aborto. Durante o primeiro trimestre, é comum a utilização de mifepristona e prostaglandina.^[182] Embora durante o segundo semestre os medicamentos sejam igualmente eficazes,^[183] a cirurgia apresenta menor risco de efeitos adversos.^[184] Uma vez realizado um aborto, os métodos contracetivos podem ser retomados de imediato.^[184] Quando permitido pela legislação, o aborto em países desenvolvidos é uma das intervenções médicas mais seguras que existem.^[185][186] Um aborto sem complicações não causa qualquer problema mental ou físico a longo prazo.^[187]

A Organização Mundial de Saúde recomenda que todas as mulheres tenham acesso a abortos legais e seguros.^[188] Todos os anos, os abortos feitos de forma insegura causam a morte a mais de 47 000 grávidas e são responsáveis por 5 milhões de entradas no hospital.^[187][189] No entanto, as perspetivas legais, culturais ou religiosas sobre o aborto são diferentes em todo o mundo. Enquanto em alguns países o aborto é legal, em outros é legal apenas em casos especiais como violação, malformações do feto, pobreza, risco para a saúde da mãe ou incesto.^[190] Existe um debate contínuo sobre os problemas morais, éticos e legais do aborto. As pessoas que se opõem ao abortoalegam que um embrião ou um feto é um ser humano com direito à vida.^[191] Por outro lado, os apoiantes mencionam os direitos humanos e o direito à mulher tomar as decisões sobre o seu próprio corpo.^[188][192]

Gravidez indesejada[editar | editar código-fonte]

A gravidez indesejada pode ter várias causas, incluindo a não utilização, utilização incorreta ou falha nos métodos contracetivos.^[193] Por sua vez, a não utilização ou utilização incorreta de contracetivos podem ser motivadas por falta de conhecimento sobre saúde reprodutiva, incluindo crenças erradas, a falta de disponibilidade, a crença equivocada de que a mulher é infértil. A gravidez indesejada pode também ser o resultado de coerção e violência contra a mulher, incluindo violação e gravidez forçada, que muitas vezes ocorre no contexto de violência doméstica.^[194]

Direitos[editar | editar código-fonte]

Diversos tratados internacionais, como a Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, consideram que a licença parental e a proteção do posto de trabalho é um direito humano.

A discriminação laboral na gravidez e na maternidade é uma situação frequente em vários locais no mundo. Entre algumas formas de descriminação estão a decisão de não contratar uma grávida apesar de ser a pessoa mais qualificada para determinado posto de trabalho, a decisão de não renovar um contrato por razões relacionadas com a gravidez ou perder o direito a bónus do emprego devido a complicações da gravidez ou à licença de maternidade. Também é comum algumas seguradoras terem um período de carência relativamente grande em situações de gravidez. Nos últimos vinte anos tem vindo a ser aprovada, principalmente na União Europeia, legislação e iniciativas de combate à descriminação da gravidez.^[195]

A licença parental é um direito no emprego existente em praticamente todos os países. A Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres determina que, após o parto, todas as mulheres têm direito a uma licença remunerada sem o risco de perder o posto de trabalho, a antiguidade no emprego ou prestações sociais.^[196] A Convenção da Proteção da Maternidade, adotada em 2000 pela Organização Internacional do Trabalho, determina uma duração mínima de 14 semanas para a licença de maternidade.^[197][198] A Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia afirma que a licença parental remunerada e a proteção do posto de trabalho a seguir à maternidade são direitos humanos.^[195]

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Ligações externas[editar | editar código-fonte]

Outros projetos Wikimedia também contêm material sobre este tema:
	Definições no Wikcionário
	Citações no Wikiquote
	Categoria no Commons

• Gravidez no Manual Merck - Biblioteca Médica Online
• Artigos de revisão sobre gravidez na Colaboração Cochrane
• Portal de Saúde Reprodutiva da Direção-Geral de Saúde de Portugal

[Esconder] v • e Patologia da gravidez, nascimento e puerpério (O)
Gravidez que termina em aborto	Gravidez ectópica · Mola hidatiforme · Aborto espontâneo
Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos	Hipertensão gestacional (Pré-eclampsia, Eclampsia, Síndrome HELLP) · Diabetes gestacional
Outros, predominantemente relacionados à gravidez	Hiperêmese gravídica · Herpes gestacional · Colestase intra-hepática da gravidez · Fígado gorduroso agudo da gravidez · Coreia gravídica
Assistência por motivos ligados ao feto e à cavidade amniótica e por possíveis problemas relativos ao parto	líquido amniótico (Poli-hidrâmnio, Oligo-hidrâmnio) · córion/âmnio (Corioamnionite, Ruptura prematura de membranas, Síndrome da banda amniótica) · Placenta (Placenta prévia, Descolamento prematuro da placenta) · Contrações de Braxton Hicks · Hemorragia anteparto
Complicações do trabalho de parto e do parto	Parto pré-termo · Parto pós-termo · Desproporção cefalopélvica · Distocia (Distocia de ombro) · Sofrimento fetal · Vasa praevia · Ruptura do útero · hemorragia · placenta (Placenta acreta) ·Prolapso do cordão umbilical · Embolia amniótica
Complicações maternas nas semanas seguintes ao nascimento	Febre puerperal · Cardiomiopatia periparto · Tireoidite pós-parto · Galactorreia · Depressão pós-parto
Complicações fetais	Intervenção fetal · Cirurgia fetal
Outros	Morte materna

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