ALZHEIMER

No Brasil, existem cerca de 15 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade. Seis por cento delas sofrem do Mal de Alzheimer, segundo dados da Associação Brasileira de Alzheimer (Abraz). Em todo o mundo, 15 milhões de pessoas têm Alzheimer, doença incurável acompanhada de graves transtornos às vítimas. Nos Estados Unidos, é a quarta causa de morte de idosos entre 75 e 80 anos. Perde apenas para infarto, derrame e câncer.

SÉRIE DOENÇA DE ALZHEIMER

Alzheimer: doença ligada ao envelhecimento afeta a memória recente - SAIBA MAIS

1 de 3

O Alzheimer é uma doença neuro-degenerativa que provoca o declínio das funções intelectuais, reduzindo as capacidades de trabalho e relação social e interferindo no comportamento e na personalidade. De início, o paciente começa a perder sua memória mais recente. Pode até lembrar com precisão acontecimentos de anos atrás, mas esquecer que acabou de realizar uma refeição. Com a evolução do quadro, o alzheimer causa grande impacto no cotidiano da pessoa e afeta a capacidade de aprendizado, atenção, orientação, compreensão e linguagem. A pessoa fica cada vez mais dependente da ajuda dos outros, até mesmo para rotinas básicas, como a higiene pessoal e a alimentação.

Perguntas frequentes

1) Por que interditar a pessoa portadora da doença de Alzheimer?

Um dos grandes problemas causados pela doença de Alzheimer é a redução da capacidade de discernimento, isto é, o doente não consegue entender a consequência dos seus atos, não manifesta a sua vontade, não desenvolve raciocínio lógico por causa dos lapsos de memória e perde a capacidade de comunicação, impossibilitando que as pessoas o compreendam. Por isso, a lei o considera civilmente incapaz.

A interdição serve como medida de proteção para preservar o paciente de Alzheimer de determinados riscos que envolvem a prática de certos atos como, por exemplo, evitar que pessoas "experientes" aproveitem-se da deficiência de discernimento do paciente para efetuar manobras desleais, causando diversos prejuízos, principalmente, de ordem patrimonial e moral.

Como exemplo, podemos citar a venda de um imóvel ou de um veículo, retirada de dinheiro do banco, emissão de cheques, entre outros.

A interdição declara a incapacidade do paciente de Alzheimer que não poderá, por si próprio, pratica ou exercer pessoalmente determinados atos da vida civil, necessitando, para tanto, ser representado por outra pessoa. Esse representante é o curador.

2) Como interditar o paciente de Alzheimer?

A interdição do paciente de Alzheimer é feita através de processo judicial, sendo necessário, para tanto, a atuação de um advogado. Entretanto, em alguns casos específicos, o Ministério Público poderá atuar, sendo, nesse caso, desnecessária a representação por advogado. No processo de interdição, o paciente será avaliado por perito médico que atestará a capacidade de discernimento da pessoa. O laudo emitido servirá de orientação para o juiz decidir pela intervenção, ou não. Além disso, o paciente deverá ser levado até a presença do juiz (se houver possibilidade) para que este possa conhecê-lo.

3) Quem é o curador?

Curador é o representante do interditado (no caso, o doente de Alzheimer) nomeado pelo juiz, que passará a exercer todos os atos da vida civil no lugar do paciente interditado. Irá administrar os bens, assinar documentos, enfim, cuidará da vida civil do paciente de Alzheimer.

Para facilitar a compreensão, é só imaginar a relação existente entre os pais e o filho menor de idade. A criança não pode assinar contratos, quem os assina em seu lugar são seus pais. A criança também não pode movimentar conta no banco, necessitando da representação dos seus pais para tanto. Com a interdição, podemos comparar o paciente interditado como sendo a criança, e os pais, o curador.

4) E a "procuração de plenos poderes", não possui a mesma finalidade da interdição?

Não, a interdição é mais ampla. Se o paciente de Alzheimer não for interditado, todos os atos praticados por ele serão válidos, a princípio. Ao passo que, se ele for interditado, seus atos serão NULOS. A procuração, por sua vez, não tem esse "poder", apenas confere ao representante o direito de atuar dentro dos limites a ele conferido na procuração, geralmente administrar patrimônio e assinar documentos - o paciente poderia praticar atos autônomos causando uma série de prejuízos. Atos, estes, que serão tidos como válidos, se praticados com boa-fé. Muitas vezes, a procuração se torna inviável porque o paciente não consegue assiná-la.

5) O que é o auxílio-cuidador pago pelo INSS?

É o acréscimo de 25% ao valor da aposentadoria quando o segurado, aposentado por invalidez, necessita de assistência permanente de outra pessoa. Muitas confusões são feitas em relação a este benefício.

Ele não é devido a quem necessita de um cuidador permanente, mas, sim, a quem se aposentou por invalidez devido a uma doença que precisa de cuidador em tempo integral.

6) O que é o benefício da prestação continuada paga pelo INSS?

É a garantia de um salário mínimo mensal, pago pelo INSS, à pessoa portadora de deficiência e ao idoso com 65 anos ou mais, que comprove não possuir meios de prover a própria manutenção, nem de tê-la provida por sua família. Para ter direito a esse benefício, o idoso não precisa ter contribuído à Seguridade Social, mas precisa provar que sua família possui renda mensal per capta (por pessoa da família) inferior a 1/4 do salário mínimo. Exemplo: um idoso com mais de 65 anos que resida na casa de sua filha, com o genro e mais dois netos. No caso de somente o genro trabalhar e ganhar R$ 1.000,00 por mês. Dividiremos R$ 1.000,00 por cinco pessoas (casal, dois filhos e o idoso), obteremos R$ 200,00 por pessoa - valor menor que um salário mínimo. Assim, nesse exemplo, o idoso tem direito ao benefício.

Causas

A causa do Alzheimer é desconhecida, mas seus efeitos deixam marcas fortes no paciente. Normalmente, atinge a população de idade mais avançada, embora se registrem casos em gente jovem. Os cientistas já conseguiram identificar um componente genético do problema, só que estão longe de uma solução.A Doença de Alzheimer é uma enfermidade incurável que se agrava ao longo do tempo, mas pode e deve ser tratada. Quase todas as suas vítimas são pessoas idosas. Talvez, por isso, a doença tenha ficado erroneamente conhecida como “esclerose” ou “caduquice”.

A doença se apresenta como demência, ou perda de funções cognitivas (memória, orientação, atenção e linguagem), causada pela morte de células cerebrais. Quando diagnosticada no início, é possível retardar o seu avanço e ter mais controle sobre os sintomas, garantindo melhor qualidade de vida ao paciente e à família.

Seu nome oficial refere-se ao médico Alois Alzheimer, o primeiro a descrever a doença, em 1906. Ele estudou e publicou o caso da sua paciente Auguste Deter, uma mulher saudável que, aos 51 anos, desenvolveu um quadro de perda progressiva de memória, desorientação, distúrbio de linguagem (com dificuldade para compreender e se expressar), tornando-se incapaz de cuidar de si. Após o falecimento de Auguste, aos 55 anos, o Dr. Alzheimer examinou seu cérebro e descreveu as alterações que hoje são conhecidas como características da doença.

Não se sabe por que a Doença de Alzheimer ocorre, mas são conhecidas algumas lesões cerebrais características dessa doença. As duas principais alterações que se apresentam são as placas senis decorrentes do depósito de proteína beta-amiloide, anormalmente produzida, e os emaranhados neurofibrilares, frutos da hiperfosforilação da proteína tau. Outra alteração observada é a redução do número das células nervosas (neurônios) e das ligações entre elas (sinapses), com redução progressiva do volume cerebral.

Estudos recentes demonstram que essas alterações cerebrais já estariam instaladas antes do aparecimento de sintomas demenciais. Por isso, quando aparecem as manifestações clínicas que permitem o estabelecimento do diagnóstico, diz-se que teve início a fase demencial da doença.

As perdas neuronais não acontecem de maneira homogênea. As áreas comumente mais atingidas são as de células nervosas (neurônios) responsáveis pela memória e pelas funções executivas que envolvem planejamento e execução de funções complexas. Outras áreas tendem a ser atingidas, posteriormente, ampliando as perdas.

Estima-se que existam no mundo cerca de 35,6 milhões de pessoas com a Doença de Alzheimer. No Brasil, há cerca de 1,2 milhão de casos, a maior parte deles ainda sem diagnóstico.Enquanto na linguagem popular a palavra demência tem a conotação de loucura, em medicina é usada com o significado de declínio adquirido, persistente, em múltiplos domínios das funções cognitivas e não cognitivas. O declínio das funções cognitivas é caracterizado pela dificuldade progressiva em reter memórias recentes, adquirir novos conhecimentos, fazer cálculos numéricos e julgamentos de valor, manter-se alerta, expressar-se na linguagem adequada, manter a motivação e outras capacidades superiores.

Perder funções não cognitivas significa apresentar distúrbios de comportamento que vão da apatia ao isolamento e à agressividade.

Doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência neurodegenerativa em pessoas de idade. A causa da doença é desconhecida.

Fatores de risco

* Idade

Embora existam casos esporádicos em pessoas de 50 anos e a prevalência na faixa etária de 60 a 65 anos esteja abaixo de 1%, a partir dos 65 anos ela praticamente duplica a cada cinco anos. Depois dos 85 anos de idade, atinge 30 a 40% da população.

* História familiar

O risco é mais alto em pessoas que têm história familiar de Alzheimer ou outras demências. Estudo conduzido na Suécia entre 65 pares de irmãos gêmeos mostrou que quando um deles apresentava Alzheimer, o irmão gêmeo idêntico era atingido pela doença em 67% dos casos; o gêmeo diferente, em 22%.

* Síndrome de Down

Em portadores da síndrome de Down a doença surge com frequência mais alta e as alterações neuropatológicas se instalam mais precocemente.

* Apolipoproteína E

Além de outras funções, o colesterol é necessário para a integridade da bainha de mielina que envolve as raízes nervosas. A apolipoproteína é uma proteína presente na circulação, importante no transporte de colesterol no sistema nervoso central. Indivíduos em que essa proteína possui determinadas características genéticas têm probabilidade mais alta de desenvolver Alzheimer.

* Sexo

Parece haver pequeno predomínio da doença entre as mulheres. Para quem chegou aos 65 anos, o risco futuro de surgir Alzheimer é de 12% a 19% no sexo feminino; e de 6% a 10% nos homens.

* Trauma craniano

Boxeadores e pessoas que sofreram traumas cranianos parecem mais sujeitos à enfermidade, embora nem todos os estudos comprovem essa relação.

Fatores protetores

* Escolaridade

A aquisição de conhecimentos cria novas conexões entre os neurônios (sinapses) e aumenta a reserva intelectual, fatores que retardam o aparecimento das manifestações de demência. O analfabetismo e a baixa escolaridade estão associados à maior prevalência.

* Atividade física

Vários estudos sugerem que a atividade física tenha efeito protetor.

Quadro anátomo-patológico

Os doentes apresentam cérebros atrofiados de forma difusa, mas não uniforme; as áreas mais atrofiadas são principalmente as que coordenam atividades intelectuais.

Ao microscópio notam-se perda de neurônios e degeneração das sinapses. Duas alterações patológicas dominam o quadro: as placas senis e os emaranhados neurofibrilares.

Placas senis são formadas pelo depósito de uma proteína (beta-amilóide), no espaço existente entre os neurônios. Já, os emanharados neurofibrilares são formados por uma proteína (tau) que se deposita no interior dos neurônios.

As alterações cerebrais precedem as manifestações clínicas por 20 a 40 anos.

Quadro clínico

A doença se instala de forma insidiosa, com queixas de dificuldade
de memorização e desinteresse pelos acontecimentos diários, sintomas geralmente menosprezados pelo paciente e familiares.

Inicialmente é comprometida a memória de trabalho, memória de curta duração que nos permite exercer a rotina diária. Os pacientes esquecem onde deixaram as chaves do carro, a carteira, o talão de cheques, o nome de um conhecido. Com o tempo, a pessoa larga as tarefas pela metade, esquece o que foi fazer no quarto, deixa o fogão aceso, abre o chuveiro e sai do banheiro, perde-se no caminho de volta para casa.

Caracteristicamente, esses “esquecimentos” se agravam quando o paciente é obrigado a executar mais de uma tarefa ao mesmo tempo. A perda de memória é progressiva e obedece a um gradiente temporal, segundo o qual a incapacidade para lembrar fatos recentes, contrasta com a facilidade para recordar o passado.

As primeiras habilidades perdidas são as mais complexas: manejo das finanças, planejamento de viagens, preparo de refeições. A capacidade de executar atividades mais básicas como vestir-se, cuidar da higiene ou alimentar-se, é perdida mais tardiamente.

Com o tempo a dificuldade de aprendizado se acentua. Quando
colocamos o paciente diante de uma lista de palavras e pedimos que as evoque ao terminar de memorizá-las, o desempenho é medíocre.

A linguagem, comprometida discretamente no início do quadro, torna-se vazia, desprovida de significado, embora a fluência possa ser mantida. A orientação espaço-visual se deteriora, criando dificuldade de orientação e de reconhecimento de lugares anteriormente bem conhecidos.

O quadro degenerativo se estende às funções motoras. Andar, subir escadas, vestir-se, executar um gesto sob comando, tornam-se atividades de execução cada vez mais problemática.

A percepção das próprias deficiências, preservada no início, fica gradualmente comprometida. Na fase avançada, mutismo, desorientação espacial, incapacidade de reconhecer faces, de controlar esfíncteres, de realizar as tarefas de rotina, pela alteração do ciclo sono/vigília e pela dependência total de terceiros são sintomas característicos da doença.

Dos primeiros sintomas ao óbito a sobrevida média é de 6 a 9 anos.

Estágios

De acordo com a intensidade do quadro degenerativo há três estágios clínicos: leve, moderado ou grave.

Existe grande variabilidade na duração desses estágios. Em alguns casos os sintomas evoluem lentamente possibilitando a manutenção de níveis funcionais razoáveis por muitos anos; em outros, a deterioração é mais rápida, mas ocorre em velocidade constante; em outros, ainda, a doença evolui em surtos de piora seguidos de fases de estabilidade que chegam a durar um ano ou mais.

Os estudos mostram que a duração de cada estágio também é extremamente variável. Em média, o primeiro estágio tem duração de 2 a 10 anos; o segundo, de 1 a 3 anos; e o terceiro, de 8 a 12 anos.

Esses estágios podem ser subdivididos em sete outros, com as seguintes características:

1 – Pré-clínico: silencioso; sem perda cognitiva observável;

2 – Transtorno cognitivo leve: primeiras evidências de perda cognitiva;

3 – Forma leve: esquecimentos; familiares e amigos notam o problema;

4 – Forma moderada: confusão mental; agitação; ansiedade; apatia;

5 – Forma moderadamente grave: não consegue lidar com afazeres pessoais; desorientação no tempo e espaço; dependência;

6 – Forma grave: necessita de cuidados em tempo integral; incontinência urinária e fecal; delírios; obsessões; freqüentemente requer internação;

7 – Forma muito grave: perda da fala; incapacidade de locomoção; perda da consciência.

Tratamento medicamentoso

O processo degenerativo na doença de Alzheimer leva à deficiência de diversos neurotransmissores, moléculas que atuam na condução dos estímulos nervosos transmitidos de um neurônio para outro.

Hoje, procuramos corrigir esse déficit com dois grupos de drogas: os inibidores das colinesterases e os antagonistas dos receptores de glutamato.

A acetilcolina é um neurotransmissor importante nos mecanismos de memória e aprendizagem. Na doença de Alzheimer, como conseqüência da degeneração dos neurônios, ocorre redução da atividade da acetilcolina por ação de enzimas que a degradam. Essa perda de atividade está associada ao declínio cognitivo.

Embora várias drogas estejam sendo testadas, atualmente, o tratamento mais eficaz se baseia na utilização das que inibem a ação enzimática responsável pela degradação da acetilcolina (inibidores da acetilcolinesterase).

Esses medicamentos têm eficácia documentada, e estão indicados no tratamento das formas leve ou moderada, com a finalidade de ajudar os pacientes a manter a habilidade de executar as atividades de rotina por mais tempo e de preservar a capacidade de relacionar-se com os familiares e amigos.

Resposta ao tratamento

A doença é incurável. O objetivo da terapêutica é retardar a evolução e preservar por mais tempo possível as funções intelectuais. Os melhores resultados são obtidos quando o tratamento é iniciado nas fases mais precoces.

Numa doença que progride inexoravelmente, nem sempre é fácil avaliar resultados. Por essa razão, é fundamental que os familiares utilizem um diário para anotar a evolução dos sintomas.

A memória está melhor? Os afazeres diários são cumpridos com mais facilidade? O quadro está estável? O declínio ocorre de forma mais lenta do que antes da medicação? Sem essas anotações fica impossível avaliar a eficácia do tratamento.

Princípios gerais

* Efeitos colaterais

As drogas pertencentes ao grupo dos anticolinesterásicos podem provocar sintomas gastrointestinais, circulatórios e alterações relacionadas com o sistema nervoso central. Na maioria das vezes, esses efeitos indesejáveis são passageiros, de curta duração e podem ser controlados ou desaparecer quando o médico reajusta as doses. Em caso de toxicidade, entre em contato com seu médico. Não suspenda o tratamento por conta própria.

* Duração do tratamento

Uma vez iniciado, o tratamento precisa ser reavaliado pelo médico ao completar um mês, mas deve ser mantido obrigatoriamente por um período mínimo de 3 a 6 meses, para que se possa ter idéia da eficácia. Enquanto a resposta for favorável, o medicamento não deve ser suspenso.

* Adesão

É fundamental a tomada diária nas doses e observar os intervalos prescritos. A administração irregular compromete o resultado final.

A população de mulheres e homens com mais de 65 anos é a que mais cresce no Brasil e em outros países. Com o aumento da longevidade, é cada vez mais comum o aparecimento de quadros neuropsiquiátricos caracterizados pelas seguintes manifestações:

* Falta de memória para acontecimentos recentes;

* Repetição da mesma pergunta várias vezes;

* Dificuldade para acompanhar conversações ou pensamentos complexos;

* Incapacidade de elaborar estratégias para resolver problemas;

* Dificuldade para dirigir automóvel e encontrar caminhos conhecidos;

* Dificuldade para encontrar palavras que exprimam idéias ou sentimentos pessoais;

* Irritabilidade, suspeição injustificada, agressividade, passividade, interpretações erradas de estímulos visuais ou auditivos, tendência ao isolamento.

Pessoas que apresentem manifestações como essas devem ser acompanhadas de perto, porque uma parcela significativa delas evolui para quadros de demência. Calcula-se que de 10% a 15% das que atingem 65 anos já apresentem sinais da enfermidade. Daí em diante, a prevalência cresce 3% ao ano, até atingir quase 50% das que chegam aos 85 anos.

Entre os quadros de demência, o mais comum é a doença de Alzheimer, descrita em 1907 pelo neurologista alemão Alois Alzheimer. Estima-se que, no mundo, haverá 22 milhões portadores desse mal em 2025.

A doença de Alzheimer instala-se quando o processamento de certas proteínas do sistema nervoso central começa a dar errado. Surgem, então, fragmentos de proteínas mal cortadas, tóxicas, dentro dos neurônios e nos espaços que existem entre eles. Como consequência dessa toxicidade, ocorre perda progressiva de neurônios em certas regiões do cérebro, como o hipocampo, que controla a memória, e o córtex cerebral, essencial para a linguagem e o arrazoamento, memória, reconhecimento de estímulos sensoriais e pensamento abstrato.

Estudos publicados na década de 1980 mostraram que a proteína que se acumula dentro dos neurônios (tau) dos doentes com Alzheimer, é diferente da que se acumula nos espaços existentes entre eles (beta-amilóide). A proteína beta-amilóide se deposita em placas que causam destruição de neurônios por criar processo inflamatório crônico nas regiões afetadas, interferir com a regulação de cálcio, essencial para a condução dos estímulos nervosos, e aumentar a produção de radicais livres, tóxicos para as células nervosas.

Certas famílias apresentam prevalência mais alta da doença de Alzheimer, mas podem surgir casos esporádicos da doença em famílias que nunca os apresentaram. Cerca de 10% a 60% dos pacientes com histórico familiar da doença apresentam instalação precoce e evolução rápida dos sintomas. Neles, foram descritas mutações de genes presentes nos cromossomos 1 e 14. Nas formas de Alzheimer que se instalam mais tardiamente, parece estarem envolvidos outros genes, ligados à apolipoproteína E, envolvida no transporte de colesterol e na reparação de defeitos celulares.

A doença de Alzheimer costuma evoluir de forma lenta e inexorável. A partir do diagnóstico, a sobrevida média oscila entre 8 e 10 anos. O quadro clínico costuma ser dividido em quatro estágios:

* Estágio 1 (forma inicial): Alterações na memória, personalidade e nas habilidades visuais e espaciais;

* Estágio 2 (forma moderada): Dificuldade para falar, realizar tarefas simples e coordenar movimentos. Agitação e insônia;

* Estágio 3 (forma grave): Resistência à execução de tarefas diárias. Incontinência urinária e fecal. Dificuldade para comer. Deficiência motora progressiva;

* Estágio 4 (terminal): Restrição ao leito. Mutismo. Dor à deglutição. Infecções intercorrentes.

Os conhecimentos acumulados nos últimos dez anos de pesquisas na doença de Alzheimer permitem esperar para breve o aparecimento de tratamentos eficazes. Estão sendo desenvolvidos compostos que bloqueiam as enzimas responsáveis pelo mau processamento da proteína beta-amilóide.

Outras linhas de pesquisa procuram minimizar os efeitos tóxicos dessa proteína administrando drogas antioxidantes, antiinflamatórios e moléculas que dissolvam os acúmulos patológicos que ela produz. Dale Schenck e colaboradores, da Elan Pharmaceuticals de São Francisco (EUA), estão testando uma vacina contra as placas de proteína beta-amilóide.

Embora esses tratamentos ainda estejam em fase puramente experimental, começam a surgir as primeiras evidências de que a doença pode ser controlada. Chegar aos 90 anos com lucidez parece que não será tão difícil quanto se imaginava há dez anos.