PARALISIA

Plexo braquial é um conjunto de nervos, localizados na região do pescoço, que são responsáveis pelos movimentos e pela sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mão, ou seja, de todo o membro superior (figura abaixo).

Este conjunto é formado por 5 nervos principais, chamados de raízes. As raízes C5 e C6, por exemplo, são responsáveis pelos movimentos do ombro e cotovelo.

Mecanismo da lesão no parto.

No vídeo que segue mostrando o mecanismo de estiramento e lesão do plexo braquial no momento do nascimento.

https://youtu.be/lpCIeaMa-WI

TIPOS DE LESÕES

Existem lesões mais severas e outras de características mais brandas.

Há casos em que apenas os movimentos do ombro e cotovelo ficam paralisados, mantendo-se preservados os movimentos da mão. Estes são os sintomas mais comuns apresentados.

Nos casos mais graves, quando o plexo é arrancado da medula espinhal, todo o movimento e sensibilidade do membro superior ficam comprometidos.

Em algumas situações, extremamente raras, somente a mão é afetada. Estes casos geralmente estão associados ao parto de nádegas (a criança está sentada no momento do parto). Alguns bebês apresentam um quadro de paralisia nos dois braços. Trata-se de uma situação incomum, e está igualmente relacionada ao parto de nádegas.

ARRANCAMENTO DO PLEXO

Fala-se de arrancamento ou avulsão quando a lesão do plexo ou raiz acontece praticamente na medula espinhal.

EXAME DA CRIANÇA

Na inspeção da criança já se nota a paralisia pela postura adotada expontaneamente pelo braço.

Nos primeiros 6 meses de vida, os comandos motores do recém-nascido são desenvolvidos graças aos reflexos primitivos.

Nos utilizamos deste preceito para executar um exame inicial, onde ao se tocar a palma da mão de um recém-nascido a mão se fecha, e coçando o dorso da mão os dedos espontaneamente se abrem, indicando normalidade no membro examinado.

Além deste exemplo existem varias outras manobras que permitem uma avaliação mais precisa. Com o passar do tempo, o controle passa a ser voluntário, e os reflexos tendem a desaparecer. Caso isto não ocorra, e os reflexos primitivos persistirem, poderemos estar diante de uma outra causa de paralisia do membro superior, chamada de paralisia cerebral, que será abordada num capítulo à parte.

Na tentativa de buscar um teste para detectarmos alterações dos movimentos voluntários, em bebês acima dos 3 meses, desenvolvemos o teste da toalha. Este teste vem ganhando adeptos rapidamente e já foi publicado em importante publicação médica da língua inglesa.

TESTE DA TOALHA

Imobilizando o membro não afetado e cobrimos a face do bebê com uma toalha ou lenço, tomando o cuidado de cobrir os olhos com ela. Instintivamente a criança tenta remover o objeto de cima do rosto.

Se por volta do 4º mês, o bebê não retirar a toalha da face com o membro suspeito, usando insistentemente o membro são para livrar-se do incômodo (toalha), os pais e o médico devem ficar atentos. Ao 6º mês, persistindo o movimento de livrar a toalha dos olhos usando apenas o braço sadio, a cirurgia estará indicada.

IDENTIFICANDO A GRAVIDADE DA LESÃO

Caso a paralisia seja completa, e a criança apresentar alterações no olho do lado do braço afetado (figura abaixo), a cirurgia deverá ser realizada o mais breve possível. As alterações (no olho) a que nos referimos são a queda da pálpebra superior e a diminuição do tamanho da pupila (menina dos olhos).

O QUE DEVE SER FEITO

Já nas primeiras semanas, para impedir o encurtamento da musculatura, começamos com exercícios que deverão ser realizados 3 vezes ao dia, 10 movimentos a cada vez (figuras abaixo). Nós orientamos os pais a fazerem o exercício, que consiste na realização da manobra mostrada na figura abaixo. Este exercício mantém o membro paralisado livre de contraturas. Alguns tratamentos, como os choques no membro (eletro-estimulação) podem ser prejudiciais.

Nenhuma outra forma de alongamento deverá ser realizada, haja vista o risco de lesão da musculatura. Oitenta por cento dos pacientes recuperam os movimentos até o 3º mês. Os outros 20% não recuperam e deverão ser operados.

O QUE NÃO DEVE SER FEITO

Imobilizações prolongadas em posições anacrônicas como a apresentada na figura abaixo devem ser evitadas porque trazem complicações para o desenvolvimento do ombro da criança.

Este tipo de imobilização deve ser evitada pois poderá trazer consequências prejudiciais para o ombro.

Atenção com as informações prestadas por profissionais da área da saúde.

É muito comum médicos e fisioterapeutas não familiarizados com os procedimentos específicos que o caso requer, emitirem opiniões que muitas vezes levam a conseqüências desastrosas. Seguidamente se diz aos pais, por exemplo, que a fisioterapia levará criança a recuperar todo o movimento e, caso não recupere, deverá recorrer à cirurgia aos 10 anos. Isto é um grande equívoco.

CONSEQUÊNCIA NA FALTA DE TRATAMENTO

Além da paralisia e perda sensitiva, em muitas crianças o membro paralisado não se desenvolve totalmente, apresentando deficiências no crescimento (figura abaixo).

Falta de desenvolvimento do membro superior direito devido a uma lesão completa do plexo braquial no parto

Cirurgia

Basicamente trata-se de uma cirurgia de transplante de nervo, onde os nervos lesionados são identificados (fig 12) e reconstruídos com nervos retirados de região doadora, na parte posterior da perna da criança. Os nervos retirados da perna não acarretam nenhum prejuízo funcional, sem causar nenhum prejuízo para a locomoção.

Após a cirurgia, os nervos naturalmente demoram algum tempo a se enraizar, ou, cientificamente falando, a se regenerar.

EXAMES PRÉ-CIRÚRGICOS

São solicitados apenas o exame de sangue e um Rx do tórax.

Outros exames específicos de imagem, como a ressonância magnética e a tomomielografia, por exigirem a administração de anestesia geral não são solicitados rotineiramente. O eletromiograma também é evitado por ser doloroso quando feito com agulhas, e por gerar informações pouco precisas.

EXPECTATIVAS DE RECUPERAÇÃO

Existem ainda procedimentos complementares, no caso da recuperação não corresponder à expectativa médica.

Como nenhuma função do membro superior é realizada por um único músculo, existe a possibilidade de executar uma transferência tendinosa, ou seja, desviar funções dos músculos adjacentes para tarefas mais nobres. Dessa maneira um músculo pode ser transferido para atender as novas solicitações do membro, e sua função original passa a ser executada pelo músculo auxiliar, preservando o movimento na região doadora. Estas cirurgias são realizadas após os quatro anos de idade.

É muito comum crianças com seqüela de paralisia obstétrica apresentarem um braço girado para dentro. Este quadro pode ser revertido com liberações tendinosas, executadas através de cirurgia no ombro.

Sequelas importantes

A maioria das crianças com trauma de plexo braquial no parto tendem a recuperar espontaneamente. Entretanto, até aquelas crianças que apresentam uma grande recuperação funcional tendem a apresentar problemas a nível da articulação do ombro. Isto se dá pela perda da rotação externa, que consiste na capacidade de girar o braço para fora. Com a ausência deste movimento a articulação do ombro não se desenvolve perfeitamente e a cabeça do osso do braço, do úmero, cresce irregularmente e termina por sair da articulação. Chamamos isto de luxação posterior do ombro. Pelos graves problemas que acarretará no futuro isto tem que ser corrigido. Se no exame da criança o médico ou mesmo os pais não conseguirem girar completamente para fora o braço da criança uma cirurgia deve ser realizada. Veja a maneira de examinar a criança na ilustração que segue.

Exame da rotação externa. Se trancar o movimento de rotação a criança deve ser operada