TRAQUEOSTOMIA

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico por meio do qual se cria um orifício na frente do pescoço que dá acesso à traqueia, na altura entre o 2º e 3º aneis, permitindo umaventilação mecânica prolongada, naqueles casos em que a ventilação espontânea é impossibilitada. Em termos mais populares, é um "buraco na garganta para permitir a passagem de ar". Normalmente, o ar passa pelas narinas ou pela boca, atravessa a laringe por entre as pregas vocais e segue pela traqueia até os brônquios e alvéolos pulmonares. Na traqueostomia, aquelas primeiras etapas são eliminadas e o ar entra diretamente na traqueia através de uma cânula colocada no orifício feito na traqueia. Ela representa, pois, um atalho para o paciente que precisa da ajuda de aparelhos para respirar. Dependendo da sua causa, a traqueostomia pode ser temporária ou permanente.

Por que a traqueostomia precisa ser feita?

A traqueostomia é um recurso que a medicina usa para contornar uma obstrução das vias aéreas superiores ou outras impossibilidades de respirar, que não podem ser tratadas por meios mais simples. Ao mesmo tempo ela ajuda na remoção de secreções brônquicas, na manutenção da ventilação mecânica por longo prazo, na aspiração de conteúdos orais ou gástricos e na substituição do tubo das intubações endotraqueais, que não pode ser mantido por longos períodos de tempo.

A traqueostomia tem vantagens sobre a intubação endotraqueal:

• Maior conforto para o paciente.
• Maior facilidade para remover as secreções da árvore brônquica.
• Manutenção segura da permeabilidade das vias aéreas.
• Possibilidade de maior duração.
• Proteção contra eventuais aspirações e engasgos.
• Facilidade para a retirada dos aparelhos de respiração mecânica.

O tubo endotraqueal é mais utilizado quando o paciente só precisar dele por um curto período de tempo.

Em geral, as indicações da traqueostomia são feitas em quadros patológicos, tais como:

• Parada respiratória e/ou cardíaca.
• Insuficiência respiratória grave.
• Obstruções das vias aéreas altas.
• Presença de secreções abundantes da árvore brônquica profunda.

A traqueostomia, na maioria das vezes, é praticada em pacientes de idade avançada, muito debilitados; nos com fraquezas de aeração; doenças ou traumas neuromusculares; queimaduras; neoplasias; corpos estranhos; anomaliascongênitas que afetem a respiração; infecções; apneias do sono, etc. Em muitos casos, como nos edemas de glote, por exemplo, a traqueostomia pode salvar vidas.

Como é feita a traqueostomia?

O procedimento para fazer a traqueostomia depende da maior ou menor urgência. Idealmente, ela deve ser feita num centro cirúrgico, sob anestesia geral. O pescoço do paciente deve ser limpo e assepsiado. Logo em sequência o médico faz incisões para expor os aneis cartilaginosos que formam a parede externa da traqueia. Posteriormente, o cirurgião corta dois desses aneis (geralmente entre o 2° e 3°) e insere nesse orifício uma cânula metálica ou plástica, que permite uma comunicação entre a traqueia e o exterior. Essa cânula tem um balão envolvendo sua ponta interna, o qual é insuflado para ajustá-la ao diâmetro da traqueia evitando, assim, vazamento ao redor da cânula. Na sua extremidade externa são conectados os aparelhos de respiração artificial. O acesso cirúrgico para atraqueostomia pode ser realizado acima, abaixo ou através do istmo da glândula tireoide, ou ainda por outras técnicas menos usuais, de conhecimento do especialista. Quando a traqueostomia não é mais necessária, dá-se início ao processo chamado de decanulação. Gradualmente troca-se a cânula por outras com diâmetros progressivamente menores, até que o paciente fique sem nenhuma cânula e o orifício feche espontaneamente. A recuperação daincisão, após a retirada da cânula, depende de diversos fatores, variando de cinco a trinta dias.

Como evolui a traqueostomia?

A traqueostomia sempre traz dificuldade para falar, uma vez que o ar expelido não passa pelas cordas vocais, mas a fala é recuperada quando a traqueostomia é desfeita.

Em casos de haver uma obstrução da via aérea acima da traqueia como, por exemplo, nos tumores da laringe, atraqueostomia pode perdurar até que se resolva a obstrução ou até ser definitiva.

Quais são as complicações possíveis da traqueostomia?

Algumas das complicações mais comuns são: sangramento e infecção no corte, hemorragias, hipóxia, edematraqueal, enfisema subcutâneo, obstrução da cânula, mau posicionamento da cânula, estenose traqueal e subglótica,fístulas, dificuldade de extubação e agravos provenientes de técnicas incorretas.

ABCMED, 2014. Traqueostomia: quando é necessária? Como é feita? Ela pode ser revertida? Como funciona?. Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/538852/traqueostomia-quando-e-necessaria-como-e-feita-ela-pode-ser-revertida-como-funciona.htm>. Acesso em: 20 jun. 2016.Seu familiar está na UTI, com um tubo na boca, respirando com ajuda de aparelhos há quase duas semanas e hoje o médico disse que será necessário fazer uma traqueostomia, que isso vai ajudá-lo...

O que é isto?
A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos descritos na literatura médica, algo parecido com um "buraco na garganta para permitir a passagem de ar". Esta descrição simplificada representa bem o procedimento, mas para entender melhor a traqueostomia é necessário conhecer um pouco mais da anatomia das vias aéreas (Fig. 1).
O ar segue um caminho definido para entrar e sair dos pulmões. Imaginando uma inspiração profunda, o ar entra pelas narinas (ou pela boca), atravessa a laringe por entre as pregas vocais e segue pela traquéia até alcançar os brônquios. Sendo assim, o paciente que para respirar precisa da ajuda de aparelhos recebe o ar através de um tubo que passa pela boca, pela laringe, por entre as pregas vocais, até alcançar a traquéia.
Uma vez realizado um orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões (ou remover secreções dos brônquios).
Este procedimento é feito no centro cirúrgico ou na própria UTI, sob anestesia geral,através de uma pequena incisão no meio do pescoço. Após a abertura da traquéia, uma cânula de traqueostomia é introduzida e conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão que é insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seu trajeto até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula (Fig. 2).
Para que serve?
Quando a presença de um tubo pela boca precisa se prolongar por muito tempo, isto começa a ser um problema, principalmente por:
- incômodo ao paciente: imagine o desconforto que um tubo na boca e na garganta provoca num paciente que está acordado ou então despertando de sedação!...
- lesões provocadas pelo tubo: sua presença por períodos mais longos pode provocar estragos na própria boca, nas cordas vocais, na laringe e na traquéia. Estas lesões podem causar as chamadas "estenoses" que são estreitamentos da via aérea por cicatrização exacerbada destas estruturas. As estenoses são de difícil manejo e muitas vezes implicam numa cirurgia de grande porte para sua correção.
A traqueostomia, portanto, é mais confortável para o paciente e diminui os riscos de complicações tardias relacionadas ao tubo.
Os pacientes que estão respirando por aparelhos ou aqueles que estão muito debilitados produzem muita secreção e tem dificuldade de tossir para expeli-la, o que gera muitas complicações respiratórias. Portanto essa secreção precisa ser retirada por meio de aspiradores. A aspiração através da traqueostomia é mais efetiva uma vez que o aspirador chega aos brônquios muito mais facilmente e de forma mais confortável para o doente.
Outra vantagem da traqueostomia é a proteção da via aérea em casos de aspiração. Alimentos e líquidos quando engolidos passam diretamente ao esôfago e não entram na traquéia devido ao fechamento das pregas vocais durante o processo de deglutição. Quando este processo falha, ocorre o "engasgo" e o paciente tosse para expulsar o material que foi aspirado erroneamente para a via aérea. Alguns pacientes, principalmente aqueles com distúrbios neurológicos perdem o reflexo da deglutição e este processo fica deficiente. Neste caso, graças ao balão da traqueostomia, estando insuflado, ainda que o alimento entre pelo "caminho errado" ele não progride para a traquéia e os pulmões, onde seria realmente danoso.
Por fim, a traqueostomia ainda facilita a retirada dos aparelhos, pois, como o caminho a ser percorrido pelo ar é mais curto na presença do traqueostoma, o esforço respiratório que o paciente precisa manter acaba sendo menor . Além disso, se o paciente melhorar a ponto de desligar as máquinas que o ajudam a respirar, caso ele necessite novamente de ventilação assistida é só reconectar o aparelho - na ausência da traqueostomia seria necessário passar o tubo novamente pela boca, sedação, desconforto, riscos etc.
E as conseqüências?
Como qualquer procedimento cirúrgico, a traqueostomia não é totalmente isenta de complicações. Os mais comuns são sangramento e infecção no corte, mas ambas não são freqüentes. Uma conseqüência (e não complicação!) da traqueostomia é a dificuldade do paciente para falar. Na verdade, enquanto ele estiver dependendo dos aparelhos para respirar, na ponta da cânula de traqueostomia o balão ficará insuflado para impedir vazamento de ar e, nesta condição, realmente não vai poder falar. Porém, uma vez o paciente livre do aparelho, o balão pode até ser esvaziado e assim o ar pode escapar em volta da cânula e passar pelas cordas vocais. Para o paciente falar, então, basta ocluir o orifício externo da cânula de traqueostomia com o dedo ou com uma tampa, fornecida pelo médico.
No caso de haver algum tipo de obstrução da via aérea acima da traquéia impedindo a passagem do ar, como por exemplo nos tumores da laringe, a traqueostomia é necessária até que se resolva a obstrução, podendo até ser definitiva. Nos demais casos, em que a indicação da traqueostomia foi substituir o tubo de conexão aos aparelhos, uma vez revertida esta situação, inicia-se um processo chamado decanulação, em que gradualmente troca-se a cânula de plástico por outras de metal, sem balão e com diâmetro progressivamente menor, até que o paciente fique com nenhuma cânula e o orifício feche espontaneamente.